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とびこみ体験の申込
東京アクアティクスセンターでの、とびこみ体験のお申し込みフォームです。
問い合せは busujima@tokyo-sc.com までお願いします。
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連絡先（メールアドレス・確認用）
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確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。高校生以下の方は保護者のメールアドレスです。
tokyo.sc.diving@gmail.com
からのメールを受信できるように設定をお願いします。
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お申し込み日
*
1月29日（月）17:20 〜18:50 東京アクアティクスセンター（受付時間16:50~17:10）
参加者氏名（漢字）
*
苗字と名前の間にスペースをお願いします。
（親子や兄弟で複数のお申込はそれぞれエントリーをお願いします）
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参加者氏名（カタカナ）
*
苗字と名前の間にスペースをお願いします。
Your answer
保護者氏名
参加者が高校生以下の場合、必須となります。
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性別（参加者）
*
男性
女性
生年月日（参加者）
*
（例）2014年1月1日生まれ → 20140101
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ご住所（参加者）
*
（例）東京都豊島区駒込５丁目４ー２１
Your answer
連絡先（電話番号）
*
高校生以下の方は保護者の電話番号。日中、つながりやすい番号をお願いします。（ハイフン ー なし）
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経験実績
*
飛込体験教室への参加や、飛込クラブに所属したことがある場合は、b.「飛込の指導を受けた経験あり」にチェックを入れてください。
a.飛込の経験は初めて
b. 飛込の指導を受けた経験あり（川や海へ飛び込んだ経験は含みません）
健康調査
*
安全に実施していただく為、ご協力ください。
循環器系（心臓・肺・血管など）の疾患（持病）があります。
精神疾患で治療を受けています。
「てんかん」という病気を持っています。
脳や神経系の治療を受けています。
視力が０．１以下です。（左右どちらか、または両方）※事前情報の把握
上記に該当するものはありません。
Required
健康調査２
上記、「健康調査１」以外で持病や治療中の疾患、または、ケガがある場合はご記入ください。
Your answer
付き添い（観覧者）の可否
*
小学生以下の参加者１名につき、１名の付き添いが可能（Ｔシャツ・ハーフパンツ着用者に限る）
付き添い者なし
付き添いあり（小学生以下の参加者１名に対して１名のみ可能）Tシャツ・ハーフパンツ着用者に限る
同意事項・誓約事項
*
以下の同意事項すべてに同意いただいた方のみ、参加が可能です。
参加料は、小学生以下2,200円、中学生以上3,300円/1回です。
参加対象年齢は小学１年生〜満５０歳です。
江東区の東京アクアティクスセンターで実施いたします。（１Fロビー集合）
保護者の付き添いはTシャツ・ハーフパンツ着用の方に限り、１名の参加者に対し１名まで
支払いはネット決済（クレジットカード含む）で支払ます。
キャンセル料に同意いたします。（キャンセル料は、前日まで半額。当日は全額）
参加者は２５ｍ程度を泳げます。
参加者は、指導員の発言（日本語）を理解でき、指示に従います。（事故防止）
競泳のスタートレッスンでは無いことを理解しています。
参加日当日に37.5℃以上の発熱を含む体調不良の場合は参加を辞退いたします。
水着は自分で用意します。（セパレートの水着はご着用いただけません。脱げてしまう可能性があります）
受付時間16:50~17:10です（１Fロビー集合）
内部資料と記録の為、スタッフが撮影を行うことを承諾します。
ゴーグル・スイミングキャップは必要ありません。
とびこみ体験を目的としない参加者には、ご退場いただく場合があります。
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