JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulaire d'inscription - Camp de Jour 2023
Voici le formulaire d'inscription pour le camp de jour du Club de soccer de Trois-Rivières.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Prénom de l'enfant.
*
Veuillez inscrire le prénom de votre enfant que vous voulez inscrire au camp de jour.
Your answer
Nom de l'enfant
*
Veuillez inscrire le nom de famille de votre enfant que vous voulez inscrire au camp de jour.
Your answer
Date de naissance.
*
Veuillez indiquer la date de naissance de votre enfant selon le format demandé.
MM
/
DD
/
YYYY
Votre adresse courriel principale.
*
Veuillez inscrire votre adresse courriel principale.
Your answer
Votre adresse courriel alternative.
Veuillez inscrire votre adresse courriel alternative (si il y a lieu).
Your answer
Numéro de téléphone
*
Veuillez indiquer le numéro de téléphone pour vous rejoindre.
Your answer
Numéro de téléphone (urgence)
*
Veuillez indiquer le numéro de téléphone d'urgence lorsque vous n'êtes pas disponible.
Your answer
Votre lieu de résidence.
*
Veuillez inscrire votre adresse civique suivi de votre ville et du code postal (ex: 6455 Rue Notre Dame Ouest, Trois-Rivières, G9A 5A6)
Your answer
Carte assurance maladie (numéro et expiration)
*
Veuillez indiquer le numéro d'assurance maladie de votre enfant ainsi que la date d'expiration (ex: CHAP95111420 expiration 2026/01).
Your answer
Médication, allergie ou problèmes de santé
*
Veuillez indiquer si votre enfant à des allergies (spécifier les éléments allergènes), doit prendre une médication ou présente un problème de santé.
Your answer
Personnes autorisées
*
Veuillez indiquer le nom des personnes autorisées (autre que les parents) à venir chercher votre enfant.
Your answer
Inscription - Semaine #1 (26 au 30 juin) - COMPLET-
*
Il ne reste plus de place pour la semaine #1. Il est possible d'être sur la liste d'attente et nous vous contacterons si une place se libère.
Liste d'attente: 11
Je désire être sur la liste d'attente pour la semaine #1.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #1.
Required
Inscription - Semaine #2 (3 au 7 juillet) -COMPLET -
*
Il ne reste plus de place pour la semaine #2. Il est possible d'être sur la liste d'attente et nous vous contacterons si une place se libère.
Liste d'attente: 23
Je désire être sur la liste d'attente pour la semaine #2.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #2.
Required
Inscription - Semaine #3 (10 au 14 juillet)-COMPLET-
*
Il ne reste plus de place pour la semaine #3. Il est possible d'être sur la liste d'attente et nous vous contacterons si une place se libère.
Liste d'attente: 20
Je désire être sur la liste d'attente pour la semaine #3.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #3.
Required
Inscription - Semaine #4 (17 au 21 juillet)-COMPLET-
*
Il ne reste plus de place pour la semaine #4. Il est possible d'être sur la liste d'attente et nous vous contacterons si une place se libère.
Liste d'attente: 18
Je désire être sur la liste d'attente pour la semaine #4.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #4.
Required
Inscription - Semaine #5 (24 au 28 juillet)-COMPLET-
*
Il ne reste plus de place pour la semaine #5. Il est possible d'être sur la liste d'attente et nous vous contacterons si une place se libère.
Liste d'attente: 2
Je désire être sur la liste d'attente pour la semaine #5.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #5.
Required
Inscription - Semaine #6 (31 juillet au 4 aout)
*
Veuillez choisir les semaines d'activités que vous aimeriez inscrire votre enfant. Veuillez prendre note que les frais d'inscription sont de 85,00$ par semaine (ou 615,00$ pour l'été complet).
Je désire inscrire mon enfant pour la semaine #6.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #6.
Required
Inscription - Semaine #7 (7 au 11 août)
*
Veuillez choisir les semaines d'activités que vous aimeriez inscrire votre enfant. Veuillez prendre note que les frais d'inscription sont de 85,00$ par semaine (ou 615,00$ pour l'été complet).
Je désire inscrire mon enfant pour la semaine #7.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #7.
Required
Inscription - Semaine #8 (14 au 18 août) -COMPLET-
*
Il ne reste plus de place pour la semaine #8. Il est possible d'être sur la liste d'attente et nous vous contacterons si une place se libère.
Liste d'attente: 14
Je désire être sur la liste d'attente pour la semaine #8.
Je ne désire pas inscrire mon enfant pour la semaine #8.
Required
Nombre de jours de service de garde.
*
Nous offrons un service de garde de 7h30 à 8h30 et de 16h00 à 17h30. Veuillez indiquer le nombre jour de service de garde que vous désirez obtenir au cout de 5$ par journée utilisée. Veuillez noter qu'un service de garde sera comptabilisé si votre enfant arrive avant 8h30 ou quitte après 16h00. Il est aussi possible d'acheter plus de service durant l'été.
Your answer
Crédit d'impôt
*
Pour recevoir le crédit d'impôt, vous devez communiquer directement avec Nathalie Clément. Vous aurez besoins de fournir le nom du parent et le numéro d'assurance sociale de l'enfant à la fin de la saison estivale.
Required
Consentement: photo de votre enfant
*
Veuillez indiquer si vous accepter que le Club de soccer de Trois-Rivières prenne des photos dans le cadres des activités à des fins promotionnelles (ex: dépliant, page Facebook, page Instagram).
Oui, je consent à ce que le Club de soccer de Trois-Rivières puisse prendre des photo de mon enfants à des fins promotionnelles uniquement.
Non, je refuse que le Club de soccer de Trois-Rivières partage les photos prises de mon enfant.
Required
Confirmation
*
Veuillez confirmer que les informations inscrites dans le formulaires sont exactes et que vous avez pris connaissances des règlements entourant la participation au Camp de jour du Club de soccer de Trois-Rivières et que vous vous engager à respecter ceux-ci.
Oui, je confirme que ces informations sont exactes et que mon enfant s'engage à respecter les règles de bon fonctionnement du Camp de jour du Club de soccer de Trois-Rivières.
Required
Signature du parent
*
Veuillez inscrire votre nom afin de valider l'inscription de votre enfant.
Your answer
Questions / Commentaires
Pour toute questions ou commentaire, n'hésitez pas à communiquer avec nous.
Nathalie Clément, directrice administrative (
nathalie.clement@cstr.ca
)
Pierre-Olivier Champagne, coordonateur du camp de jour (
pierreolivier.champagne@cstr.ca
)
Joe Landé, directeur technique du Club de Soccer de Trois-Rivières (
joe.lande@cstr.ca
)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Club de Soccer de Trois-Rivières.
Report Abuse
Forms
