แบบฟอร์มการลงทะเบียนการเข้าร่วมเป็นอาสาสมัครสนับสนุนเจ้าหน้าที่ให้บริการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ณ จุดบริการห้างสรรพสินค้าไอคอนสยาม
คำชี้แจง : ตามที่กระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม ร่วมกับภาคเอกชน ห้างสรรพสินค้าไอคอนสยาม เพื่อทำการเปิดศูนย์บริการฉีดวัคซีนให้กับภาคประชาชน โดยมีทีมบุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาลศิริราชดำเนินการ ฉีดวัคซีนที่ได้รับจาก กรุงเทพมหานคร ทางมหาวิทยาลัยราชภัฏบ้านสมเด็จเจ้าพระยาได้รับโอกาสสนับสนุนในด้านอาสาสมัครประจำจุดห้างสรรพสินค้าไอคอนสยาม ทำหน้าที่ เช่นแจกบัตรคิว ให้ความรู้เบื้องต้น และอื่นๆ โดยจะดำเนินการระหว่างเดือนมิถุนายน ถึง เดือนธันวาคม 2564 และผู้เข้าร่วมเป็นอาสาสมัครทุกคนจะได้รับการฉีดวัคซีน รับความรู้การป้องกันเชื้อโรคก่อนการปฏิบัติหน้าที่
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เลขบัตรประชาชน 13 หลัก (ไม่ต้องเว้นวรรค) *
คำนำหน้า *
ชื่อ-นามสกุล *
เพศ *
วันเกิด (วันที่/เดือน/คริสต์ศักราช ) *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
ที่อยู่โปรดระบุตามบัตรประชาชน *
เลขบัตรพนักงาน/บัตรข้าราชการ/บัตรนักศึกษา (ไม่ต้องเว้นวรรค) *
อาชีพ *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ (ไม่ต้องเว้นวรรค) *
ประสงค์รับวัคซีน *
Qr code กลุ่มไลน์ อาสาสมัครสนับสนุนเจ้าหน้าที่ให้บริการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ณ จุดบริการห้างสรรพสินค้าไอคอนสยาม
ขอขอบคุณในการลงทะเบียนการเข้าร่วมเป็นอาสาสมัครสนับสนุนเจ้าหน้าที่คณะกรรมการประสานงาน การป้องกัน และแก้ไขปัญหาการแพร่ระบาดเชื้อโรคไวรัสโคโรนา (COVID-19)   24 พฤษภาคม 2564                                                        
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy