JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Zgloszeni do pomocy przy Uchodzcach
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i Nazwisko
*
Your answer
Jak mogę pomóc?
*
Lekarz internista
Lek Pediatra
Lekarz Rodzinny
Lek inny
Pielęgniarka Pielęgniarz
Ratownik
Student medyczny
Student nie medyczny
Niemedyczny
Other:
Języki
Ukraiński
Rosyjski
Angielski
Niemiecki
Chiński
W czym chcesz pomóc?
Your answer
Ile masz lat doswiadczenia w zawodzie (lub który rok studiów medycznych)
Your answer
Telefon
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Zgoda na kontakt i RODO
*
Tak
Nie
Miasto
Your answer
Transport na miejsce działania
potrzebuje transport
mam transport
mogę kogoś/coś zabrać ze swoim transportem
Clear selection
Dostępność dni tygodnia
*
Rano
Środek dnia
Popołudniu
Wieczorem.
Nie mogę
Pon
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Niedziela
Rano
Środek dnia
Popołudniu
Wieczorem.
Nie mogę
Pon
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Niedziela
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Centrum Dobroczynności Lekarskiej.
Report Abuse
Forms
