แบบรายงานการรับวัคซีนโควิด-19 สำนักงาน กศน.จังหวัดอุดรธานี
***ขอให้ผู้บริหาร ข้าราชการ และบุคลากรในสังกัดทุกคน กรอกข้อมูลด้วยตนเองในการรับวัคซีนป้องกันโควิด-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หน่วยงาน/สถานศึกษา *
เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
ชื่อ - นามสกุล *
***กรอกคำนำหน้าชื่อ เช่น นางสาวจริงใจ แสนดี
ตำแหน่ง *
สังกัด กศน.ตำบล
เบอร์โทรศัพท์ *
วัคซีนโควิด-19 ที่ได้รับ *
จำนวนที่ได้รับวัคซีน *
วันที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 เข็มที่ 1 *
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 เข็มที่ 2 *
***กรณียังรับวัคซีนไม่ครบ 2 เข็ม ให้กรอกวันที่นัดรับวัคซีนเข็มที่ 2
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 เข็มที่ 3
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 เข็มที่ 4
MM
/
DD
/
YYYY
อาการข้างเคียงจากการได้รับวัคซีน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of สำนักงาน กศน.. Report Abuse
Google Forms