SOKOAGE CAMPin蔵王【食物アレルギーに関する調査票】
2月22日（水）までにご回答お願いいたします。
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お名前 *
1. 食物アレルギーにあたるものを足えてください。
＊できるだけ詳しくご記入ください。例：生卵（つなぎや加熱した卵は可）
 *
2. 特定の食物で，過去にアナフィラキシー(全身性のショック症状)を起こしたことはありますか？
 *
Required
3. 2.の質問で「はい」と答えた方のみお答えください。アナフィラキシーを起こした「食物名」と「いつ頃」かを教えてください。
4. エピペン（アドレナリン自己注射薬）を持参する予定ですか？ *
Required
5. 現在かかりつけの病院があればお書きください。
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