発熱・感染症外来フォーム
電話予約済の方の専用フォームです。
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【重要】ご入力の前の確認 *
  • 発熱・感染症外来は【完全予約制】です。
  • 予約前に入力フォームを送信しても診療を受けかねます。
  • 必ず電話予約後に入力してください。
  • 当院は予防診療に注力しており普段から予約の方で大変混雑しています。医師１人体制の為、待ち時間が生じる可能性につきご承知ください。
Required
【１】到着前に入力する項目（必須）
診察券番号（例：1234） *
【当院がはじめての方は「０」と入力】
【番号がわからない方は「不明」と入力】
氏名（例：山田　太郎） *
かな（例：やまだ　たろう） *
生年月日／西暦（例：20220506） *
年齢（例：52） *
住所（例：東海市加木屋町1-129） *
携帯番号（ハイフンなし） *
内容を確認させて頂く場合があります。
ご来院される方と連絡が取れる番号を入力ください。
車の車種・色・ナンバー【4桁】（例：カローラ　白　1234） *
【徒歩で来院する場合「徒歩」と入力】
感染症の検査を希望されますか？ *
1.  コロナ・インフルエンザともに抗原検査です。【コロナPCR検査は受付終了】
2.  医学的根拠がなく保険診療と認められない場合には検査を承諾できないことがあります。
3.  保険診療に定められた費用が生じます。
4.  検体採取はご自身にて行って頂きます。【検体採取詳細は現地で説明します】
はい
いいえ
おまかせ
コロナ
インフルエンザ
現在の体温は？（例：38.5） *
【2】問診票の記入について
事前に問診を入力いただくことで待ち時間が少なくなります、原則入力をお願いします。
今回の症状を教えてください *
【複数選択】病気の判断・薬の選択に必要です。抑えたい症状について漏れなく入力下さい。
Required
上記以外の症状がある場合、その内容を教えて下さい。 *
【ない場合は「なし」と入力】
発熱がある場合はいつ頃からですか？（例：本日12時、3日前、1週間前） *
【ない場合は「なし」と入力】
発熱以外の症状はいつ頃からですか？（例：本日12時、3日前、1週間前） *
【ない場合は「なし」と入力】
周囲の感染状況を教えて下さい。 *
流行なし
流行あり
不明
コロナ
インフルエンザ
重症化リスクを選択して下さい。 *
現在治療中の病名／その病院名（例：高血圧　A病院） *
【ない場合は「なし」と入力】
現在飲んでいる薬はありますか？（例：カロナール　ロキソニン） *
【ない場合は「なし」と入力】
薬のアレルギーがあればその内容 *
【ない場合は「なし」と入力】
自宅でコロナ抗原検査を実施した方は、その結果を教えて下さい。
陽性であった場合、キットは破棄せずに持参下さい（写真での代用可）。
【女性の方へ】妊娠・授乳中ですか？
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