10.29. 이태원 핼러윈 사고 관련 심리지원 신청서
홍익대학교 서울 학생상담센터입니다.

지난 10월 29일 이태원에서 발생했던 안타까운 사고와 간접적으로 관련되어 있거나 트라우마 촉발로 인해 학교생활 중 긴급 상담이나 집단상담, 트라우마 치료 워크숍(특강)이 필요한 경우 아래 신청서를 작성해주시기 바랍니다.


* 관련문의: 02-320-1356

*정신건강 위기상담전화: 1577-0199

*국가트라우마센터: 02-2204-1438,9

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■ 개인정보 수집 항목
지원서 항목 : 성명, 학년, 학과, 학번, 휴대폰번호, 자가진단 결과, 신청 내용 및 사유 등

■ 개인정보 수집 및 이용목적
- 본인 여부 확인 및 연락,  심리지원에 필요한 기초자료 파악 등에 이용

■ 개인정보 보유 및 이용

- 심리지원이 진행되는 동안 학생상담센터에서 보관하며, 신청 시점부터 5년간 보관 후 폐기합니다.

- 신청서는 실적 산출을 위한 목적으로만 열람(이용)이 가능하며학생상담센터 상담원 및 실적관리 위탁업체(아이디노) 이외에는 열람(이용)이 제한됩니다.

■ 개인정보 제공

- 심리검사 결과 및 개인정보는 철저하게 비밀이 보장되며, 본 상담실 상담원 이외에는 해당 내용을 외부로는 내용이 공개되지 않습니다.

- ,  신청자 또는 타인의 안전에 위험이 예상되거나 이를 알게 된 경우에는 보호자 또는 관련기관에 신청서 내용을 제공(공개)할 수 있습니다.

■ 개인정보 제공 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 또는 제한사항
본인은 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 필수 항목에 관련된 정보제공을 거부할 경우에는 본 심리지원을 이용하는 것에 제한이 있을 수 있음.

위의 안내문을 잘 읽고 숙지하였으며, 심리지원을 위한 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

2022년 11월 4일
홍익대학교

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아래 링크(국가트라우마센터)를 통해 '외상 후 스트레스 증상' 자가 진단을 체크해보시고 본인의 점수에 체크해주시기 바랍니다. *
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