Evaluación del desarrollo

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Evaluación del desarrollo

El propósito de una evaluación del desarrollo es identificar cualquier factor que pueda interferir con el aprendizaje, crecimiento y desarrollo de su hijo(a). Dicha evaluación también puede ayudar a las familias y/o tutores a identificar las fortalezas y debilidades de su hijo(a) y puede ofrecer sugerencias para el hogar y/o sugerir una evaluación adicional si es necesaria en cualquier área de preocupación.

Fecha de hoy (mes, día, año): *

1. Nombre completo del (de la) niño(a): *

2. Edad:/ Genero:

3. Fecha de nacimiento del (de la) niño(a) (mes, día, año):

4. Nombre del padre/tutor:

5. Dirección:
*

6. Número de teléfono:
*

7. Dirección de correo electrónico:
*

8. Vive con (parentesco y nombres):

9. Origen étnico:

10. Idioma que se habla en el hogar:

11. Si necesita un intérprete, ¿en qué idioma/lenguaje de señas?

12. Referido por:
*

Usar las siguientes listas de verificación para indicar áreas de preocupación o interés:

13. Habilidades de autoayuda:

Vestirse a sí mismo(a), botones, cierres (zippers), zapatos

Alimentarse a sí mismo(a)

Guardar los juguetes cuando se le pide

Puede ir al baño solo(a)

14. Motor fino/grueso:

Coordinación

Equilibrio (saltar, brincar)

Uso de lápices, crayones, tijeras

Correr y caminar sin esfuerzo

15. Desarrollo social:

Juega bien con otros niños, toma turnos, comparte

Se separa fácilmente de los padres

Imitar a padres y compañeros de clase

Sigue instrucciones

16. Cognitivo:

Conoce las partes del cuerpo

Comprende conceptos tales como grande/pequeño, igual/diferente

Identifica colores y formas

Cuenta e identificar números

Comprende y sigue instrucciones

17. Comunicación:

Habla con claridad

Se expresarse oralmente

Entiende lo que se le dice

Usa un lenguaje apropiado para su edad

18. Comportamiento:

Tiene dificultad con los cambios o la rutina

Es altamente sensible a sonidos y texturas

Juega una y otra vez con determinados juguetes

Se da golpes en la cabeza

No pone atención

Muy inquieto(a), dificultad para quedarse quieto(a)

Expresa con frecuencia infelicidad/tristeza

Llora fácilmente

Se encuentra siempre "en movimiento"

19. Área Médica:

Problemas con el oído

Problemas con la visión

Problemas médicos

20. ¿Alguna otra área de preocupación?

21. ¿Su hijo(a) está recibiendo servicios médicos actualmente? *

En caso afirmativo, ¿dónde?

22. ¿Su hijo(a) asiste actualmente a la guardería o al preescolar?

En caso afirmativo, ¿dónde?

23. ¿Alguna vez su hijo(a) ha calificado o ha recibido servicios de educación especial?

En caso afirmativo, ¿dónde?

24. ¿Su hijo(a) tiene hermanos en el Distrito Escolar de Ferndale?

En caso afirmativo, ¿dónde?

¡Gracias por su tiempo! Nos pondremos en contacto con usted pronto. Por favor, imprima una copia de sus respuestas después de haberlas enviado.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Ferndale School District.

Does this form look suspicious? Report

Forms