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南足柄版エンディングノート「わたしのしおり」ダウンロード
皆様の意見をいただき、今後も内容を改善してまいりたいと考えております。つきましては、こちらのアンケートにご記入くださいますようお願いいたします。（すべての項目にお答えいただけますと、ダウンロードのリンクが表示されます。）ご協力ありがとうございます。
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* Indicates required question
どちらで「わたしのしおり」をお知りになりましたか？
*
社協広報誌
社協ホームページ
市広報誌
民生委員
地域包括支援センター
友人・知人など
Other:
ダウンロードして使用する目的をお選びください
*
自分が使う
家族が使う
知人・友人に頼まれて
所属する事業所・団体・施設などで利用する
Other:
お住まい
*
南足柄市内
小田原市、足柄上郡５町
神奈川県内
Other:
事業所・団体・施設などで利用される場合は、名前と業種をご記入ください。
Your answer
主に利用される方の年齢層をお選びください
*
５０歳代以下
６０歳代
７０歳代
８０歳代
９０歳代以上
Other:
利用される方の家族構成をお選びください
*
ひとり暮らし（子どもなし）
ひとり暮らし（子ども別居）
夫婦（子どもなし）
夫婦（子ども別居）
夫婦・子どもと同居
配偶者なし 子どもと同居
Other:
ダウンロードする部数(数字をご記入ください）
*
Your answer
差し支えなければお名前をご記入ください
Your answer
お電話番号
Your answer
ご意見がございましたらご記入ください。
Your answer
以下の内容に同意いただきますようお願いいたします。
*
本データを転載し、販売することはおやめください。リンクや参照を希望する場合は、事前に南足柄市社会福祉協議会事務局へご連絡ください。本アンケートのデータは南足柄市社会福祉協議会の事業のみに利用します。
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