فرم پذیرش مرکز مشاوره و خدمات روان شناختی کلمه

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kalemeh Counseling and Psychological Services - Registration Form

اطلاعات ارائه شده در این فرم به طور محرمانه نگه داشته می‌شوند.

All information provided will be kept confidential.

نام و نام خانوادگی | Name *

جنس | Gender

مرد | Male

زن | Female

Clear selection

شماره تماس | Mobile Number

ایمیل | Email *

کشور | Country *

شهر | City *

ملیت | Nationality *

تاریخ تولد | Date of Birth *

وضعیت تاهل | Marital Status *

متاهل | Married

مجرد | Single

طلاق | Divorced

Other:

تعداد فرزندان | Number of Children

علت مراجعه به مرکز مشاوره ( به طور مختصر توضیح دهید) | Reason for requesting Counseling (Kindly, explain briefly) *

زمان شروع علائم | Duration of your symptoms

تاریخچه خانوادگی ( به طور مختصر توضیح دهید) | Family history (briefly explain) *

آیا از داروهای اعصاب و روان مصرف می کنید؟ | Do you take psychiatric medications? *

خیر | No

بله | Yes

Other:

آیا دچار بیماری هستید؟ | Do you have a disease? *

خیر | No

بله | Yes

Other:

چگونه با مرکز مشاوره کلمه آشنا شدید؟ | How did you find our counseling center? *

شیوه پرداخت هزینه مشاوره | How do you want to pay for the consultation? *

ویزا کارت | Visa Card

صرافی | Exchange

پرداخت هزینه مشاوره به مراکز خیریه مشخص شده توسط مرکز مشاوره (ساکنین ایران و افغانستان)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy