JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
TOUCHE À TOUT - Inscription
En complétant les informations ci-dessous, je fais la demande pour recevoir un bac "Touche à tout" pour une
durée de 3 semaines.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Regardez la vidéo explicative :
Date de la demande (aujourd'hui)?
Your answer
24 mai 2023
COORDONNÉES DU PARENT DEMANDEUR
Pour communiquer avec vous quand votre tour sera venu!
Nom ?
*
Your answer
Courriel ?
*
Your answer
Numéro de téléphone ?
*
Your answer
Municipalité ?
*
Choose
St-Damase
St-Noël
St-Moïse
St-Cléophas
Sayabec
Val-Brillant
Ste-Irène
Amqui
St-Tharcisius
St-Vianney
St-Léon
Lac-Humqui
St-Alexandre
Lac-au-Saumon
Causapscal
Ste-Florence
Ste-Marguerite
Albertville
Quel(s) organisme(s) de la région fréquentez-vous ?
CISSS (Centre intégré de santé et de services sociaux)
Intervenante pivot communautaire
Les Grands Amis Vallée de la Matapédia
Maison des familles de la Matapédia
CPE L'enfant rit (Causapscal)
CPE L'Enfant joue (St-Moïse)
CPE L'Enfant joue (Sayabec)
CPE Les p'tits flots (Amqui)
Centre de femmes
Centre Éclosion
Les Amirams
Moisson Vallée
Rayon de partage
Tremplin Travail
Other:
Êtes-vous en mesure de récupérer votre bac à la Maison des familles de La Matapédia située au 67, rue Lambert à Amqui?
*
Oui
Non
DEMANDE
À noter que vous pouvez faire la demande pour plusieurs enfants d'une même famille. Par contre, vous allez recevoir qu'un
bac à la fois!
L'âge de l'enfant pour qui je fais la demande ?
*
4 à 11 mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Required
Avez-vous déjà reçu un bac à la maison par le passé ?
Oui
Non
Clear selection
Où avez-vous entendu parlé des bacs Touche à tout ?
*
Par un organisme que je fréquente
Facebook
Youtube
Instagram
Un ou une amie
Par une infolettre
Other:
Required
Merci de votre inscription! On communiquera avec vous dès que se sera votre tour!
Pour des questions supplémentaires :
Cynthia Desbiens de la Maison des familles de la Matapédia au 418-629-1241 poste 3 ou
developpement@mdfmatapedia.org
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report