新規（転院）・臨時透析申し込み書
新規（転院）・臨時透析申し込みの場合にはこちらのフォームでお申し込みください。
フォームが届きましたら当院よりご連絡いたします。
当院での透析可否は診療情報提供書・透析条件等を確認してからの決定となります。
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ご希望のクリニック *
▼▼医療機関情報、患者様情報をご記入下さい▼▼※必須項目
【医療機関情報】
施設名 *
住所 *
連絡先　TEL *
連絡先　FAX *
担当医師 *
○○科○○先生と正しく情報をご入力ください。
【患者様情報】
患者様名 *
性別 *
生年月日 *
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年齢 *
住所 *
電話番号 （自宅） *
電話番号 （携帯） *
緊急連絡先の方のお名前と続柄 *
例）トウキョウネクストタロウ（兄）
緊急連絡先の方の電話番号 *
透析方法 *
透析時間 *
日頃の透析治療時間をご記載ください。
▼▼新規（転院）希望の方は下記についてご記入下さい。▼▼
【新規（転院）】
希望クール
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希望入室時間
Time
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送迎希望
・当院の送迎は午前クールのみ、当院半径3kmとなっております。・送迎時間はご希望に添えない場合がございます。なお、送迎の可否、詳細は見学日にお伝え致します。
見学希望日
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▼▼臨時透析希望の方は下記についてご記入下さい▼▼
【臨時透析】
※予約可能期間は希望日2ヶ月前〜1週間前までとなります。
希望日①
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希望日②
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希望日③
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希望日④
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Time
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希望日⑤
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希望日⑥
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Time
:
弁当希望
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お茶希望
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▼▼連絡事項ある方は下記に記載をお願い致します▼▼
連絡事項
フォームが届きましたら当院よりご連絡いたします。当院での透析可否は診療情報提供書・透析条件等を確認してからの決定となります。
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