Ankieta

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ankieta

Szanowni Państwo,
Jestem studentką Zdrowia Publicznego na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Piszę pracę magisterską, pt. „Ocena subiektywna bólu u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.”. W związku z tym, zwracam się do Państwa z ogromną prośbą o wypełnienie poniższego kwestionariusza ankiety, której wyniki posłużą jedynie do celów naukowych. Ankieta jest całkowicie anonimowa i skierowana do osób chorych na nieswoiste zapalenia jelit. Proszę o udzielenie szczerych odpowiedzi . Z góry dziękuję za poświęcony czas.

Intensywność bólu *

Ból jest bardzo słaby, pojawia się i ustępuje

Ból jest słaby, o stałym natężeniu

Ból jest umiarkowany, pojawia się i ustępuje.

Ból jest umiarkowany, o stałym natężeniu

Ból jest silny, pojawia się i ustępuje

Ból jest silny, o stałym natężeniu.

Other:

Pielęgnacja ( mycie, ubieranie się itp.) *

Nie muszę zmieniać mojego sposobu mycia lub ubierania się , aby uniknąć bólu.

Zazwyczaj nie zmieniam mojego sposobu mycia lub ubierania się, mimo iż powoduje to lekki ból.

Mycie i ubieranie się powoduje zwiększenie bólu, ale daję sobie radę nie zmniejszając sposobu wykonywania tych czynności.

Mycie i ubieranie się powoduje zwiększenie bólu, co zmusza mnie do zmiany sposobu wykonywania tych czynności.

Z powodu bólu nie jestem w stanie wykonać bez pomocy niektórych czynności związanych z myciem i ubieraniem.

Z powodu bólu nie jestem w stanie umyć się ani ubrać bez pomocy.

Other:

Podnoszenie *

Mogę podnosić ciężkie przedmioty bez bólu.

Mogę podnosić ciężkie przedmioty, ale podnoszenie wywołuje ból.

Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi.

Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi, ale radzę sobie, jeśli są ułożone w dogodny sposób, np. na stole.

Ból nie pozwala mi podnosić ciężkich przedmiotów, ale mogę podnosić lekkie i niezbyt ciężkie przedmioty, jeśli są ułożone w dogodny sposób.

Mogę podnosić jedynie bardzo lekkie przedmioty.

Other:

Chodzenie *

Ból nie powstrzymuje mnie od pokonania żadnego dystansu.

Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 1500 m.

Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 800 m.

Ból uniemożliwia mi chodzenie na odległość dłuższą niż 400 m.

Mogę chodzić tylko z pomocą laski lub o kulach.

Spędzam w łóżku większość czasu i muszę czołgać się do toalety

Other:

Siedzenie *

Mogę siedzieć na dowolnym krześle tak długo, jak chcę, bez bólu.

Mogę siedzieć tylko w moim ulubionym krześle tak długo, jak chcę.

Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż jedną godzinę.

Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż pół godziny.

Ból nie pozwala mi siedzieć dłużej, niż dziesięć minut.

Ból w ogóle nie pozwala mi siedzieć

Other:

Stanie *

Mogę stać tak długo, jak chcę, bez bólu

Odczuwam lekki ból gdy stoję, ale ból ten nie narasta

Nie mogę stać dłużej, niż godzinę, bez narastającego bólu.

Nie mogę stać dłużej, niż pół godziny, bez narastającego bólu

Nie mogę stać dłużej, niż dziesięć minut,bez narastającego bólu.

Unikam stania, ponieważ ból od razu narasta.

Spanie *

Leżąc w łóżku nie odczuwam bólu.

Leżąc w łóżku odczuwam ból, ale nie utrudnia mi on snu.

Z powodu bólu przesypiam jedynie ¾ nocy

Z powodu bólu przesypiam jedynie ½ nocy.

Z powodu bólu przesypiam jedynie ¼ nocy.

Z powodu bólu w ogóle nie sypiam.

Other:

Życie towarzyskie *

Moje życie towarzyskie jest normalne, ale wzmaga odczuwany ból.

Ból nie ma znaczącego wpływu na moje życie towarzyskie, ale muszę unikać bardziej wymagających zajęć takich, jak taniec itp.

Ból ogranicza moje życie towarzyskie i nie wychodzę zbyt często z domu

Z powodu bólu całe moje życie towarzyskie ograniczam do spotkań w domu.

Z powodu bólu nie prowadzę prawie żadnego życia towarzyskiego.

Other:

Podróżowanie *

Nie odczuwam bólu podczas podróży.

Odczuwam pewien ból, gdy podróżuję, ale żadna z moich typowych form podróżowania nie wzmaga bólu

Odczuwam dodatkowy ból w trakcie podróży, ale nie zmusza mnie on do szukania innych sposobów podróżowania.

Odczuwam dodatkowy ból w trakcie podróży, który zmusza mnie on do szukania innych sposobów podróżowania.

Ból ogranicza wszelkie sposoby podróżowania

Ból uniemożliwia mi podróżowanie, chyba że podczas podróży mogę leżeć.

Other:

Zmiana natężenia bólu *

Odczuwamy przez mnie ból szybko słabnie.

Odczuwamy przeze mnie ból jest zmienny, ale generalnie słabnie

Odczuwany przeze mnie ból zdaje się słabnąć, ale obecnie poprawa następuje powoli.

Odczuwany przeze mnie ból ani nie słabnie, ani nie wzmaga się.

Odczuwany przeze mnie ból stopniowo się wzmaga.

Odczuwany przeze mnie ból szybko się wzmaga

Other:

rodzaj choroby *

Choroba Leśniowskiego Crohna

Nieswoiste zapalenia jelit

Other:

Wiek *

Płeć *

kobieta

mężczyzna

Other:

Miejsce zamieszkania *

wieś

miasto

Other:

Ilość czasu od kiedy występuje choroba *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms