הצהרת בריאות לתלמיד - שכבה ד'
ימולא ע"י ההורה/האחראי על הקטין
שם + שם משפחה של התלמיד/ה: *
שכבה *
מס' ת"ז של התלמיד/ה: *
אני מצהיר/ה כי:                                                                             *מדדתי חום לילדי/תי ונמצא כי חום גופו/ה מתחת ל 38 מעלות צלזיוס                                                                                           *ילדי/ילדתי לא משתעל/ת ואין לו/ה קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת).                                                                                  *למיטב ידיעתי ילדי/תי לא היה/תה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.                                                                                                                 *
MM
/
DD
/
YYYY
חתימת ההורה/האפוטרופוס: *
מספר תעודת זהות של ההורה/האפוטרופוס: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of בית ספר רון ורדי. Report Abuse
Google Forms