FORM BUKTI PENYELESAIAN PENGADUAN
Kami mendorong anda untuk menyampaikan pengaduan/keluhan berkaitan dengan Rumah Sakit Umum Daerah Kelet.
Pengaduan atau keluhan akan disampaikan kepada pihak terkait atau manajemen untuk ditindaklanjuti.

Silahkan mengisi formulir berikut dengan lengkap dan terperinci agar masalah dapat ditindaklanjuti dengan cepat dan tepat.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama
Nama anda / Nama yang membuat aduan ini
 *
Tanggal *
MM
/
DD
/
YYYY
Email *
Nomor Telepon / Handphone *
Alamat Rumah *
Kronologi Kejadian / Masalah 
Jelaskan kronologi masalah secara rinci dan sedetail - detailnya *
Hasil/Keputusan yang diharapkan
Mungkin permasalahan yang anda hadapi memerlukan kebijakan khusus yang perlu di terbitkan oleh pihak berwenang, Silahkan sebutkan.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms