12/10(土) 【理系女子セミナー】LEDイルミネーションで素敵なクリスマスを！

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対象：女子中学生・高校生（一度に入力（申込み）できる人数は、参加者２名までです。）
※メールアドレスは決定通知送付用の連絡先となります。「kikaku@st.sasebo.ac.jp」からのメール受信許可設定を必ず行ってください。

Email *

◆申込代表者（原則として保護者）

以下に申込代表者(保護者)の情報をご入力ください。

氏名（ふりがな） *

姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）高専　太郎　こうせん　たろう

電話番号 *

※ご指定のメールアドレスにメール送信ができない場合の連絡等に利用させていただきます。

注意事項 *

各注意事項をよくお読みになり、ご了承いただける場合はチェック☑を入れてください。なお、全項目をご了承いただけない場合、参加ができません。

当日の実験の様子などの写真は、本校のＨＰや広報誌、SNS公式アカウント等で掲載させていただく場合があります。（支障がある方は、別途、担当：企画係までご連絡ください）

参加希望者の保護者以外の方が申込みをされる場合にも、必ず保護者の同意は得るようにしてください。

新型コロナウイルス感染症による影響や、台風等の自然災害により、中止または延期となる可能性があります。

新型コロナウイルス感染症の影響により、見学希望者（小学生以上）は参加希望者１人につき１人までです。

当イベントへ参加するに当たっての往路・復路移動途中や敷地内、開催時間内において発生した事故や怪我などについて、本校は責任を負いかねますのでご了承ください。

Required

◆参加希望者①

以下に参加希望者①の情報をご入力ください。

氏名 *

姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）高専　太郎

ふりがな *

ひらがなでご記入ください。姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こうせん　たろう

お住いの地域を選択してください *

佐世保市内

長崎県内(佐世保市を除く)

長崎県外

学校名 *

中学校・高校までご記入ください。　（例）佐世保中学校　佐世保高校

学年 *

◆参加希望者②（参加希望者①のみの場合は見学者の項目へ進んでください）

以下に参加希望者②の情報をご入力ください。

氏名

姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）高専　太郎

ふりがな

ひらがなでご記入ください。姓と名の間に全角スペースを入れてください。　（例）こうせん　たろう

お住いの地域を選択してください

佐世保市内

長崎県内(佐世保市を除く)

長崎県外

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学校名

中学校・高校までご記入ください。　（例）佐世保中学校　佐世保高校

学年

◆見学者

※新型コロナウイルス感染症対策のため、参加者１名につき見学者は１名(小学生以上)とさせていただきます。

見学者の人数をご入力ください *

見学者なし

１名

２名

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