JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Регистрация на группу поддержки
Здравствуйте! Просим Вас заполнить анкету для предоставления помощи в группе поддержки.
‼️ Обращаем Ваше внимание, что регистрация на участие заканчивается за час до начала мероприятия.
На каждую встречу - анкета заполняется отдельно.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. Выберите город участия в группе поддержки и удобный для Вас формат:
*
14.05.2024 в 11:00 по Мск. Онлайн группа поддержки для родителей, столкнувшихся с перинатальной потерей. Ведущие: Наталья Звездина и Елена Ершова
22.05.2024 в 11:00 по Мск. Онлайн группа поддержки для мужчин, переживающих потерю. Ведущие: Алексей Софронов и Владимир Нуриев
31.05.2024 в 18:00 по Мск. Онлайн группа поддержки для родителей, столкнувшихся с перинатальной потерей. Ведущая: Татьяна Анпилогова
28.06.2024 в 18:00 по Мск. Онлайн группа поддержки для родителей, столкнувшихся с перинатальной потерей. Ведущая: Татьяна Анпилогова
19.04.2024 в 11:00 ОЧНАЯ в СПб группа поддержки для родителей, столкнувшихся с перинатальной потерей. Ведущая: Наталья
16.04.2024 в 18:00 (по местному времени) ОЧНАЯ в Барнауле группа поддержки для родителей, столкнувшихся с перинатальной потерей. Ведущая: Дина
Other:
2. Ф.И.О.:
*
Your answer
3. Фактический адрес проживания: город, улица, дом, квартира:
*
Your answer
4. Дата рождения:
*
Your answer
5. Контактные данные: телефон:
*
Your answer
6. Контактные данные: электронный адрес:
*
Your answer
7. Семейное положение:
*
Не замужем/ холост
Замужем/ женат
Разведена/ разведён
Гражданский брак
Вдова/ вдовец
8. Наличие ещё детей:
*
есть
нет
9. Количество детей:
*
1
2
3
4
более 4
Детей нет
10. Уровень образования:
*
Среднее
Среднее-специальное
Высшее
Высшее неоконченное
Имею ученые степени
11. Степень занятости:
*
Работаю
Учусь
Безработный/ая
Нахожусь в декретном отпуске
Пенсионер
Пенсионер по инвалидности
Пенсионер по инвалидности ребенка
12. Что произошло с малышом?
*
Your answer
13. На каком сроке произошла потеря?
*
Your answer
14. Как давно произошла утрата?
*
Менее двух недель назад
Менее месяца назад
Менее трёх месяцев назад
Менее полугода назад
Менее года назад
Менее двух лет назад
Два и более лет назад
15. Кем был для Вас умерший ребенок?
*
Родной ребенок
Внук
Племянник
Родной брат/сестра
Ребенок друзей/коллег
16. Были ли у вас потери детей ранее или эта первая?
*
Впервые
Была одна потеря ранее
Было несколько потерь ранее
17. Какая по счету из беременностей закончилась перинатальной потерей/потерей ребенка?
*
Первая
Вторая
Третья и более
18. В каком лечебном учреждении произошла утрата?
*
Роддом
Больница
Вне лечебного учреждения
19. Если утрата произошла в роддоме или больнице укажите название (номер) медучреждения:
*
Your answer
20. В какой организации наблюдали беременность?
*
Государственная женская консультация
Частная организация
Не обращалась в лечебное учреждение
21. Была ли в вашей жизни попытка забеременеть с помощью ЭКО?
*
Your answer
22. Беременны ли вы сейчас?
*
нет
да
23. Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние?
*
Требует постоянной помощи психолога
Требует периодической помощи психолога
Требует поддержки близких и участия
Не требует особого внимания, я восстановилась/восстановился
24. Обращались ли Вы прежде за психологической помощью?
*
Впервые обратился
Повторное обращение
Ранее неоднократно обращался
25. Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью?
*
Да, обращалась/ся за разовой консультацией
Да, сейчас принимаю медикаменты
Да, проходил/а лечение в стационаре
Да, состою на учете в психиатрическом диспансере
Нет
26. Принимаете ли Вы антидепрессанты/транквилизаторы?
*
Да
Нет
27. Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы укажите какие:
*
Your answer
28. Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»?
*
Из социальных сетей
От друзей, знакомых
Из статьи
В роддоме/ женской консультации от сотрудника
Other:
Required
29. Согласны ли вы, чтобы мы Вам присылали информацию о наших мероприятиях
*
да
нет
30. Согласны ли вы, чтобы мы с Вами связывались по каким-либо потребностям Фонда
*
да
нет
31. Дата заполнения анкеты
*
Your answer
Работали ли Вы индивидуально с психологом фонда? Если да, то с кем?
*
Your answer
Я согласна/ согласен на обработку данных для ведения статистики
*
Согласна/ согласен
Я согласна/ согласен на получение информационных сообщений с сайта
http://lightinhands.ru
. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений.
*
Согласна/ согласен
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда
https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda/
*
Согласна/ согласен
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms