Formulir Pendaftaran Online
Registrasi dan Biaya Pelatihan:
- Registrasi paling lambat 2 hari sebelum acara pelatihan
- Biaya pelatihan Rp 100.000 per orang
  >> Biaya ditransfer ke nomor rek. BCA: 0863042248, (a.n. CV PUDAK SCIENTIFIC)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data Diri
Isi data diri dengan lengkap dan benar
Nama Lengkap *
Nama dilengkapi dengan gelar. Contoh: Dr. Setyo Budi Mulyono, S.Pd., M.Pd.
NIK *
Isi dengan  nomor induk kependudukan yang tertera pada kartu tanda penduduk
Jenis Kelamin *
No. Handphone *
Isi dengan no HP Anda yang bisa dihubungi
Email *
Isi dengan alamat email aktif. Contoh: technical.support@pudak.com
Akun Facebook
Contoh: Pudak Scientific
Akun Instagram
Contoh: pudakscientific
Profesi *
Alamat Surat Lengkap *
Isi dengan alamat lengkap untuk keperluan pengiriman sertifikat pelatihan atau surat-menyurat.
Kabupaten/Kotamadya *
Contoh penulisan: Kabupaten Bandung --> Kab. Bandung; Kotamadya Bandung --> Bandung
Provinsi *
Kode Pos
Data Institusi
Isi dengan lengkap data institusi Anda
Nama Institusi *
Isi nama institusi Anda
Alamat Institusi *
Isi alamat lengkap institusi Anda
Kab./Kota *
Contoh penulisan: Kabupaten Bandung --> Kab. Bandung; Kotamadya Bandung --> Bandung
Provinsi *
Kode Pos *
No. Telepon Institusi *
Contoh: 022-7231046
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy