Procedury COVID-19 - oświadczenie Rodziców
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko Klubowicza / kandydata *
Zapoznaliśmy się i akceptujemy procedury bezpieczeństwa w czasie epidemii COVID-19 obowiązujące w Klubie Sołek. *
Jesteśmy świadomi możliwości zarażenia się naszego dziecka, jak również faktu, że podanie nieprawdziwych informacji naraża na kwarantannę wszystkich uczestników zajęć wraz z pracownikami placówki i ich rodzinami. *
Wiemy, że odpowiedzialność za narażenie na zakażenie COVID-19 w czasie dojazdu do Klubu Sołek leży po naszej stronie. *
Ani my, ani nasi najbliżsi (osoby zamieszkałe pod tym samym adresem) nie są objęci kwarantanną, a każdy z domowników jest zdrowy. *
Oświadczam, że nasze dziecko jest zdrowe. Nie ma kataru, kaszlu, gorączki, duszności, ani nie wystąpiły u niego żadne niepokojące objawy chorobowe w ciągu ostatnich 14 dni, nie miało styczności z osobami, które wróciły z zagranicy lub odbywały kwarantannę. *
Zobowiązujemy się do pomiaru temperatury ciała syna przed udaniem się do Klubu Sołek. W przypadku temperatury powyżej 37 °C nie wyślemy syna na zajęcia. *
Wyrażam zgodę na pomiar temperatury ciała dziecka, jeżeli zaistnieje taka konieczność, w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych. *
Zobowiązuję się do każdorazowego odbierania telefonu od opiekunów Klubu Sołek i w przypadku, gdyby u mojego dziecka wystąpiły niepokojące objawy chorobowe zobowiązuję się do odebrania go w trybie natychmiastowym z wyznaczonego w placówce pomieszczenia do izolacji. *
O każdorazowej zmianie niniejszego oświadczenia natychmiast powiadomię Dyrektora Klubu Sołek, tel 786 819 139. *
Wyrażam zgodę na przekazanie terenowej jednostce Sanepidu danych osobowych w przypadku zarażenia COVID-19. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms