कोभिड-१९ सर्भे - खाँदबारी नगरपालिका
खाँदबारी नगरपालिकाको अनुरोधः-
कोरोना भाईरसको सम्भावित संक्रमण रोक्न र नियन्त्रण तथा प्रतिकार्यमा सबै नगरबासीले आ-आफ्नो विवरण तलको फारममा भरि उपलब्ध गराई सहयोग गर्नु होला। यदि कोहि संभाबित संक्रमित ब्यक्तिको बारे जानकारी भए वहाँको पनि विवरण भरेर सहयोग गर्नुहोला। साथै अरु नगरबासी लाई पनि यो सर्भे मेसेज सेयर गर्नुहोला। धन्यवाद। खाँदबारी नगरपालिका, नगर कार्यपालिकाको कार्यालय।
Sign in to Google to save your progress. Learn more
नाम *
लिङ्ग *
उमेर (वर्ष) *
ठेगाना(वडा नं सहित) *
सम्पर्क नं. *
उच्च ज्वरो (102 माथि) (छ/छैन) *
खोकि लागेको(छ/छैन) *
श्वास फेर्न गार्हो (छ/छैन) *
शरीर दुख्ने(छ/छैन) *
क्वारेन्टाइन/अस्पताल रिफर वा घर पठाईएको विवरण(यदि यसबारे केहि भन्नु छ भने तल लेख्नुहोला)
विदेशबाट आएको हो? *
विदेशबाट आएको भए कुन देश
विदेशबाट आएको भए ट्रान्जिट (छ भने लेख्नुहोस)
विदेशबाट आएको भए नेपाल भित्रिएको मिति
विदेशबाट आएको भए काठमान्डाै बाट स्थानिय तह सम्म आउदा प्रयोग गरेको यातायात साधन र रुट बारे लेख्नुहोस
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy