問診票
当院では、初回ご来院時に三密を避け、スムーズにご案内するため、事前に問診票のご記入をお願いしております。ご記入頂いた内容は、治療および歯と全身の健康維持のためのご説明と、医科との連携、 ご案内に利用いたします。お手数ですが、保護者の方がご記入をお願いします。
✳︎は必須項目です
✳︎お子様のお名前 *
✳︎ふりがな *
お子様の愛称
✳︎性別 *
✳︎生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
✳︎年齢 *
学年
✳︎郵便番号 *
ハイフンをいれてご記入ください。
✳︎ご住所 *
✳︎お電話番号(ご自宅) *
ご自宅のお電話がない場合はこちらに携帯番号をご記入ください。
お電話番号(ご本人の携帯電話)
✳︎お電話番号(保護者様の携帯番号) *
メールアドレス
ご来院予定日
MM
/
DD
/
YYYY
✳︎お困りごとやご希望はなんですか？
複数回答可
✳︎歯医者さんは初めてですか？
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✳︎薬や食べ物などのアレルギー、特異体質はありますか？
ある場合は具体的にご記入ください。
かかりつけの医療機関はありますか？
ある場合は病院名（できましたら省略せず正式名称で）、所在地、担当医名などをご記入ください。
複数ある場合は医療機関ごとに分けて、次の欄にご記入ください。
✳︎かかりつけの医療機関【１】
ある場合は病院名（できましたら省略せず正式名称で）、所在地、担当医名などをご記入ください。
かかりつけの医療機関【２】
ある場合は病院名（できましたら省略せず正式名称で）、所在地、担当医名などをご記入ください。
かかりつけの医療機関【３】
ある場合は病院名（できましたら省略せず正式名称で）、所在地、担当医名などをご記入ください。
✳︎持病はありますか？
✳︎現在お薬は飲んでいますか？
ある場合は具体的にご記入いただき、当日お薬手帳をご持参ください
✳︎麻酔や歯を抜いた時に異常が起きたことはありますか？
✳︎健康状態はいかがですか？
✳︎治療範囲のご希望
✳︎歯磨きをするタイミング
当てはまるもの全てにチェックをお願い致します
✳︎1回の歯磨きの時間
分
分
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✳︎歯ブラシ以外に使用している清掃用品
当てはまるもの全てにチェックをお願い致します
✳︎睡眠時間
✳︎毎日飲む飲み物
✳︎間食をしますか
Clear selection
✳︎発育発達を良くするためのお話や、食事（離乳食も含む）についての話を聞いてみたいですか
Clear selection
✳︎前項で「はい」とお答えいただいた方：以下で気になるワードはありますか？
複数回答可
✳︎当院をどのようにお知りになりましたか？
ご紹介の場合はご紹介者様のお名前をお願いいたします。
その他ご要望があればご記入ください
ご協力ありがとうございました。
当院では、できるだけ快適かつご希望に沿った診療を受けていただきたいため、初診時にカウンセリングを受けていただいております。
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