【ご予約済みの方限定】来院前チェックリスト

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※こちらは予約フォームではございません。必ず電話・メール・LINE等でご予約を頂き、その上でご回答お願いします※

COVIT-19感染防止のため、ご予約日前日にチェックリスト回答をお願いいたします。感染拡大を防ぐため、ご協力をお願いいたします。

【注意事項】
・ご予約日前日中にご回答ください。当日のご回答は確認ができず、未回答の方と同様に当日院外にてチェックリストにご回答頂き、問題が無ければ院内にご案内いたします。
・体調悪化などご回答内容に変更が出た場合は必ずお電話でご連絡ください。(TEL : 098-845-6013)

予約日（カレンダーから選択してください） *

YYYY

予約時間 *

Time

姓名（アルファベットで姓から） *

歯の症状をお答えください（再診の方は不要）

1.　直近14日以内の行動で該当するものはありますか？

1.1　COVIT-19感染者との接触はありましたか？ *

YES

1.2　集団感染が発生した場所に行きましたか？ *

YES

1.3　多くの人が集まる場所を訪れたり、大きな集会に参加されましたか？ *

YES

1.4　海外に行きましたか？ *

YES

1.5　チョンブリ県外に行きましたか？ *

YES

1.6　1.5でYESの方はどこへ行ったかをご記入ください

2.　直近14日以内で、以下の症状はありましたか？

2.1　発熱 *

YES

2.2　咳 *

YES

2.3　倦怠感 *

YES

2.4　喉の痛み *

YES

2.5　頭痛 *

YES

2.6　嗅覚・味覚障害 *

YES

2.7　呼吸困難 *

YES

3.　ワクチン接種及び各検査について教えてください。

3.1　新型コロナワクチンは接種しましたか？ *

接種していない

一回接種した

二回以上接種した

PCR検査、抗原検査（ATK）で最後に陰性確認をしたのはいつですか？ *

受けたことはない

3日以内

7日以内

14日以内

15日以上前

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