MẪU ĐĂNG KÝ TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19 CHO NGƯỜI DÂN TỪ ĐỦ 18 TUỔI ĐẾN 64 TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN PHƯỜNG 9 QUẬN 5
Ông/Bà vui lòng điền đầy đủ các thông tin dưới đây.

Lưu ý: Tất cả thành viên trong hộ gia đình đủ từ 18 đến 64 tuổi kê khai đăng ký theo biểu mẫu này. Đối với những trường hợp đã được tiêm mũi 1, vui lòng kê khai lại trên trang hệ thống để làm cơ sở dữ liệu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HỌ VÀ TÊN (Bắt buộc phải có dấu) *
NGÀY, THÁNG, NĂM SINH *
MM
/
DD
/
YYYY
GIỚI TÍNH (Nam chọn: 0, Nữ chọn: 1) *
NGHỀ NGHIỆP *
SỐ ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG (Bắt buộc phải là số di động liên lạc thường xuyên) *
SỐ CMND/CCCD (Nhập đầy đủ chính xác 9 số đối với CMND hoặc đủ 12 số đối với CCCD) *
SỐ THẺ BHYT (Nhập đủ cả phần chữ và phần số, ví dụ: HC479790...;  nếu không có thẻ BHYT thì nhập KHÔNG CÓ) *
THƯỜNG TRÚ / TẠM TRÚ *
MÃ SỐ SỔ HỘ KHẨU HOẶC SỔ TẠM TRÚ *
ĐỊA CHỈ CƯ NGỤ HIỆN TẠI TRÊN ĐỊA BÀN PHƯỜNG 9 (Chỉ nhập Số nhà, tên đường) *
KHU PHỐ *
TỔ DÂN PHỐ *
ÔNG/BÀ ĐÃ ĐƯỢC TIÊM VẮC XIN PHÒNG  COVID-19? *
NGÀY, THÁNG, NĂM ĐÃ TIÊM MŨI 1 HOẶC MŨI 2
MM
/
DD
/
YYYY
ÔNG/BÀ ĐÃ ĐƯỢC TIÊM LOẠI VẮC XIN? (Chỉ dành cho những trường hợp đã tiêm mũi 1 hoặc mũi 2, nếu chưa tiêm vui lòng bỏ qua mục này)
Clear selection
ĐỒNG Ý TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19 *
Ông/bà vui lòng kiểm tra lại các thông tin đã cung cấp, xác nhận đã khai đúng sự thật và chịu trách nhiệm hoàn toàn đối với các thông tin trên. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms