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20250117「受講審査」申請書
受講受付は開講式の1週間前迄です。最新履修表を協会HPで確認してからお申し込み下さい。
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ナーシングドゥーラ®︎養成講座を受講しますか?
*
1.はい。受講します。
Other:
Required
上記で「
1」の方へ。
ご希望の支払い方法を選択して下さい。
*
①一括 税込 ¥394,000円・・・ 分割より34,570円お得です。
②分割 税込 ¥177,650円 まずは、WEB講座料分のみです。なお、「演習料」「実習料」は後日お支い頂きます。
それでは、あなたについて伺います。
氏名（漢字）
*
Your answer
氏名（ふりがな）
*
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号（半角・隙間空けずにご入力下さい。）
*
Your answer
ご住所・・・受講審査合格者には開講前にテキスト等を送付します。部屋番号までご記載ください。
*
Your answer
電話番号（携帯）
*
Your answer
お持ちの看護関係資格
*
Choose
准看護師
正看護師
助産師
保健師
外国の登録看護師
看護職としての勤務経験合計年数は何年ですか？
正数でご記入ください。
例）３年と４か月の場合は「3年」と入力。
*
Your answer
看護関係 卒業校
*
准看護師専門学校
正看護師専門学校
短期大学
大学
大学院
Other:
Required
上記学校名
Your answer
その他の取得資格名と卒業校(講座)
Your answer
看護関係免許番号
*
Your answer
現在の職業
*
看護職として 正社員
看護職として 正社員だが 育児介護等で休職中
看護職として アルバイト・パート・臨時など非正規雇用
看護職として 個人事業主・法人代表
非看護職として
無職
Other:
Required
上記所属機関名、会社名
Your answer
上記の業務内容
Your answer
卒後の経験看護領域
*
救急
手術室
外科
NICU
小児科
産科
婦人科
内科
健診検診系
高齢者
障がい者(児)
福祉関係
介護関係
訪問看護
Other:
Required
３.ご希望の「開講日」
こちらのページの
「講座日一覧」を参考に「__月/__日開講」と入力してください。)
*
Your answer
３.ご希望の「登録審査日」
こちらのページの
「講座日一覧」を参考に「__月/__日」と入力してください。)
*
Your answer
４.受講動機と今後の展望
*
Your answer
５.以下をよくお読みの上、該当する項目にチェックして下さい。
*
1.私は、現在、心身ともに受講並びに居宅訪問サービスの実施が可能な健康状態です。
2.子育て経験 (兄弟姉妹親族友人含む)と看護職として一年以上働いた経験があります。
3.特定の宗教や思想の布教活動や、ネットワークビジネスに、携わっていません。
4.特定の育児方法や食事療法、予防接種反対運動 、政党・宗教等の普及活動には携わっていません。
5.産後や退院後のご家庭で、調理支援(献立作成含む)を仕事として提供する事に抵抗はありません。
6.地域の医療関係者と、信頼関係づくりに務め、治療や指導に協力します。
7.必要な人や求める人が、公私サービス情報を得られるよう協力します。
8.初対面の人と、言語的非言語的コミュニケーションをとることに、抵抗はありません。
9.「療養上の世話としての育児家事支援は看護の基本である。」という協会のコンセプトに賛同します。
10.女性だけでなく「家族を対象とした支援」に関心があります。
11.看護師として責任をもって自立して地域で働くこと(起業)に、関心があります。
12.一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会は、人材養成機関であり「職業斡旋派遣紹介機関でない事」を承知しています。
13.受講許可後、直ちにテキスト等を発注するため、一度納付された受講料の「返金は不可である事」を承知しています。
14.履修表の内容は、講師都合等により「変更の可能性がある事」を承知しています。
15.コロナウィルス等による感染症予防法による中止及び延期の場合は当協会並びに講師にはキャンセル料等の支払い含めて損害賠償責任は一切発生しません。
16.医師の指示が必要な看護・診断・指導・処置は致しません。
Required
６.紹介者がある方や、受講について事前相談した方がおられたら、差し支えない範囲でお名前を教えて下さい。
Your answer
７.開講式や講座などの様子は記念に画面スクショ等で撮影しています。なお、その画像は協会HPブログで公開する可能性があります。そこで伺います。「名前」と「画像」の公開可否を教えて下さい。
*
名前と画像共に公開「許可」
名前と画像共に公開「不可」
名前のみ 公開可
画像のみ 公開可
その都度 確認
Other:
Required
８.あなたの白衣サイズを教えてください。
Your answer
９.
希望する同行訪問スタイル。
先輩の訪問に実際に同行したい。(先輩一覧はこちらです。
https://www.ns-doula.com/%E3%83%8A%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%83%B3%E3%82%B0%E3%83%89%E3%82%A5%E3%83%BC%E3%83%A9%E3%82%92%E5%88%A9%E7%94%A8%E3%81%97%E3%81%9F%E3%81%84/
）
オンラインで同行したい。(お近くに先輩が居ない方にはお勧めです。)
Other:
１０.
全員／本講座はどこで知りましたか?
*
WEB検索
リーフレットを見て
インスタグラムを見て
Facebookを見て
ツイッターを見て
ブログから
紹介(医療機関から)
紹介(友人・知人から)
Other:
Required
１１. 事務局より
／ご了解項目にチェックして下さい。
*
1.受講審査委員会による受講可否審査結果は、平日5営業日以内にお知らせします。
2.受講受付は開講1週間前迄です。審査は先着順に実施します。
3.受講審査委員会から受講許可案内が届きましたら、1週間以内に受講料を全納して頂きます。なお、お申込日時から8 日後(192時間後)に教材と講師に確定発注します。このため、以降の返金は不可です。振込先は 三菱UFJ銀行深川支店 普通 0456919 一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会
4.受講審査にて受講許可後、課題(受講動機レポート)が課せられます。受講の申請は早めがお勧めです。
5.開業にあたりましては「ナーシングドゥーラ®保険」または、同等の保険加入を必須としております。
6.体調不良等で受講が中断した場合は1年以内の振替や再履修が可能です。
Required
１４.
全員／その他、質問や相談、問い合わせは以下に。 無ければ「無し」とご記載下さい。
*
Your answer
この度は受講審査申請をご送付頂きまして誠にありがとうございました。送付後1週間を過ぎましても返信が無い場合は 事務局09053313975 にショートメールでお問い合わせください。
*
左の◯にチェックを入力してから送信してください。当協会プライバシーポリシーが適用されます。
https://www.ns-doula.com/j/privacy
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