JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ND受講申込書20240311
受講受付は開講式の1週間前迄です。受講相談は「
nsdoula365@gmail.com
」です。最新履修表を協会HPで確認してからお申し込み下さい。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
１.あなたについて教えて下さい。
お名前（漢字）
*
Your answer
お名前（カナ）
*
Your answer
郵便番号（半角・隙間空けずにご入力下さい。）
*
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号（携帯）
*
Your answer
お持ちの看護関係資格
*
准看護師
正看護師
助産師
保健師
外国の登録看護師
Required
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
看護関係卒業校
*
Your answer
看護関係免許番号
*
Your answer
現在の所属
*
Your answer
現在の業務内容
*
Your answer
今までの経験領域
*
救急
NICU
小児科
産科
婦人科
内科
外科
健診検診系
高齢者
障がい者(児)
福祉関係
介護関係
訪問看護
その他・・・詳細を以下にご記載下さい。
Required
その他詳細
Your answer
２.今回申込む講座を選択して下さい。
受講資格は、看護職経験1年以上又は見込の方です。受講可能期間は講座料支払いから1年以内です。
ご希望のコース(受講料)
*
1.ビデオで学ぶ／ジュニア（税込）177,650円
2.演習で学ぶ／認定（税込）145,320円
3.実習で学ぶ／Pro（税込）105,600円
4.開業に関心の無い方は・・・ジュニア＋認定= 税込322,970円
5.開業を目指す方は・・・ジュニア＋認定＋Pro ＝税込394,000円→34,570円お得!!
6.現在ジュニアの方は・・・認定145,320円＋Pro105,600 = 税込250,920円
Other:
Required
無題のタイトル
３.今回の受講動機
*
Your answer
４.受講後の展望
*
Your answer
５.今回は何期を申込みますか?
こちらのページの
「講座日程一覧」を参考に「__期」と入力してください。)
*
Your answer
６.該当項目にチェックして下さい。
*
1.私は、現在、心身ともに受講並びに居宅訪問サービスの実施が可能な健康状態です。
2.子育て経験があるか、女性や小児を対象とした看護に一年以上働いた経験があります。
3.特定の宗教や思想の布教活動や、ネットワークビジネスに、携わっていません。
4.特定の育児方法や食事療法、予防接種反対運動の普及 、宗教普及活動に、携わってはいません。
5.産後や退院後のご家庭で、調理支援(献立作成含む)を仕事として提供する事に抵抗はありません。
6.地域の医療関係者と、信頼関係づくりに務め、治療や指導に協力します。
7.必要な人や求める人が、公私サービス情報を得られるよう協力します。
8.初対面の人と、言語的非言語的コミュニケーションをとることに、抵抗はありません。
9.「療養上の世話としての育児家事支援が看護の基本である。」という協会のコンセプトに賛同します。
10.女性だけでなく「家族を対象とした支援」に関心があります。
11.看護師として責任をもって自立して地域で働くこと(起業)に、関心があります。
12.一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会は、人材養成機関であり「職業斡旋派遣紹介機関でない事」を承知しています。
13.受講許可後、直ちにテキスト等を発注するため、一度納付された受講料の「返金は不可である事」を承知しています。
14.履修表の内容は、講師都合等により「変更の可能性がある事」を承知しています。
15.コロナウィルス等による感染症予防法による中止及び延期の場合は当協会並びに講師にはキャンセル料等の支払い含めて損害賠償責任は一切発生しません。
16.医師の指示が必要な看護・診断・指導・処置は致しません。
Other:
Required
７.紹介者の有無と紹介者名を教えて下さい。
*
Your answer
８.協会HPブログでの「名前」と「画像公開」の有無を教えて下さい。
*
名前と画像共に公開「許可」
名前と画像共に公開「不可」
「名前のみ」公開可
「画像のみ」公開可
その都度確認
Other:
Required
９.認定・Pro受講者のみ／あなたの白衣サイズ。
Your answer
１０.プロ受講希望者
のみ
／
希望する同行訪問スタイル。
先輩に直接同行訪問指導を受けたい。なお、先輩一覧はこちらです。
https://www.ns-doula.com/%E9%96%8B%E6%A5%ADnd%E4%B8%80%E8%A6%A7/
オンラインで同行訪問指導を受けたい。
Other:
１１.
プロ受講希望者のみ／資格取得後の展望。なお、受講審査上重視致しますので詳細にご記入下さい。
Your answer
１２.
全員／本講座はどこで知りましたか?
*
WEB検索
リーフレットを見て
インスタグラムを見て
Facebookを見て
ツイッターを見て
ブログから
紹介(医療機関から)
紹介(友人・知人から)
Other:
Required
１３.
全員／ご了解項目にチェックして下さい。
*
1.審査委員会にて受講可否を審査し5営業日以内に受講可否をお知らせします。
2.受講受付は開講式3ヶ月前から1週間前迄です。審査は先着順に実施します。
3.受講審査委員会で受講許可されましたら、1週間以内に受講料を全納して頂きます。なお、お申込日時から8 日後(192時間後)に教材と講師に確定発注します。このため、以降の返金は不可です。振込先は 三菱UFJ銀行深川支店 普通 0456919 一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会
4.受講審査にて受講許可後、課題(受講動機レポート)が課せられます。受講の申請は早めがお勧めです。
5.開業にあたりましては「ナーシングドゥーラ®保険」または、同等の保険加入を必須としております。
6.体調不良等で受講が中断した場合は1年以内の振替や再履修が可能です。
Other:
Required
１４.
全員／その他、質問や相談、問い合わせは以下に。 無ければ「無し」とご記載下さい。
*
Your answer
この度は受講審査申請をご送付頂きまして誠にありがとうございました。送付後1週間を過ぎましても返信が無い場合は 事務局09053313975 宛、ショートメールにてお問い合わせください。
*
左の◯にチェックを入力してから送信してください。当協会プライバシーポリシーが適用されます。
https://www.ns-doula.com/j/privacy
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
