Questionnaire à compléter avant la consultation dermatologique
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Votre nom complet
Le nom de votre animal de compagnie

1. Régime nutritionnel


1.1 Que mange votre animal de compagnie ?

1.2 Si la réponse à la question précédente est des croquettes, quel type de croquettes (la marque) ? Depuis quand ?

1.3 Si la réponse à la question précédente est de la nourriture humide, quelle marque de nourriture humide ? Depuis quand ?

1.4 Y a-t-il eu des changements dans l'alimentation récemment ? Si oui, quels sont ces changements ?

2. Protection contre les parasites

2.1 Quand avez-vous donné le dernier vermifuge ? Quel est le nom du produit ?

2.2 Quand avez-vous donné la dernière protection contre les puces/les tiques ? Quel est le nom du produit ?

2.3 Avez-vous des allergies à la protection contre les parasites ? Si oui, à quels produits ?

3. Autres animaux

3.1 Y a-t-il d'autres animaux qui vivent avec le patient ? Si oui, quelle espèce ?

3.2 Présentent-ils des signes cliniques dermatologiques/non dermatologiques ?

3.3 Souffrent-ils de maladies quelconques ?

3.4 Est-ce qu'ils mangent la même nourriture que le patient apportée aujourd'hui pour la consultation ?

4. Mode de vie du patient

4.1 Le patient vit-il à l'intérieur ou à l'extérieur ?


4.2 Sortent-ils dans le jardin ?

4.3 Entrent-ils en contact avec des pigeons ou d'autres oiseaux ?

4.4 Considérez-vous que le patient est anxieux ? (Exemple : pour les chats, se cachent-ils souvent, ont-ils peur de la présence des invités ? Pour les chiens, sont-ils agités à la maison même si vous êtes en leur présence ?)

4.5 Y a-t-il eu des changements dans la vie de l'animal de compagnie ? (Exemples : une nouvelle personne est arrivée, une personne est partie, un nouvel animal de compagnie, un animal de compagnie est décédé, avez-vous déménagé ?)

4.6 Y a-t-il une personne qui vit avec l'animal de compagnie et qui présente une maladie dermatologique ou des lésions cutanées ? (Exemple : des taches rouges sur la peau, des démangeaisons fréquentes)

5. Antécédents

5.1 Est-ce la première fois que le patient présente des signes dermatologiques ? Si non, depuis quand et quels autres signes a-t-il présentés auparavant ?

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