津田眼科　問診票
当院を初めて受診される方のための、ウェブ問診票です。
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※和暦でご回答ください（例：昭和55年1月1日）
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当院はどのようにしてお知りになりましたか？ *
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本日はどうなさいましたか？ *
いつ頃から、どのような症状があるか？／コンタクトレンズを購入したい・・・などなるべく詳しくご記入いただければ幸いです。
これまでに指摘された病気はありますか？ *
どんな病気を指摘されましたか？
メガネを使用していますか？ *
コンタクトレンズを使用していますか？ *
ご協力ありがとうございました。当院に到着されましたら、受付スタッフに「ウェブ問診に答えた」とお伝えください。
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