Ankieta dot. wykorzystania terapii zajęciowej w rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym.
Szanowny Panie/Szanowna Pani,
Uprzejmie proszę o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej wykorzystania terapii zajęciowej w rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym. Dane z ankiety pozwolą na określenie możliwości terapii zajęciowej w leczeniu osób ze stwardnieniem rozsianym i zostaną wykorzystane jedynie do celów naukowych. Poniższy formularz jest anonimowy.

Z góry dziękuję,
Karolina Rejdych
Studentka III roku terapii zajęciowej
AWF Kraków.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Metryczka
Wiek *
Płeć *
Miejsce zamieszkania *
Status zawodowy *
Wykształcenie *
Ankieta
Jak długo choruje Pan/Pani na stwardnienie rozsiane? *
Na jaką postać stwardnienia rozsianego Pan/Pani choruje? *
Jak często występują u Pana/Pani rzuty choroby? *
Czy choruje Pan/Pani na inne choroby? Jeżeli tak, proszę podać choroby współistniejące (proszę wpisać w odpowiedzi "inne"). *
Required
Proszę zaznaczyć jedno z poniższych określeń, pasujących do swojej obecnej funkcjonalności.
Tak
Minimalne upośledzenie sprawności.
Umiarkowane upośledzenie jednej z czynności funkcjonalnej, lub 3-4 łagodne upośledzenia czynności, chory w pełni chodzący.
Chory w pełni chodzący bez pomocy i samoobsługujący się powyżej 12 godzin dziennie, pomimo ciężkiego upośledzenia czynności, zdolny do przejścia 500 metrów bez pomocy lub odpoczynku.
Chory zdolny do przejścia 200 metrów bez pomocy i odpoczynku, niesprawność ruchowa wystarczająco ciężka, aby uniemożliwiała wykonywanie codziennych czynności.
Chory zdolny do przejścia 100 metrów z pomocą (laski, kuli lub podciągu) stosowaną okresowo lub stale jednostronnie.
Chory nie zdolny do przejścia ponad 5 metrów nawet z pomocą, porusza się na wózku przez ponad 12 godzin dziennie.
Chory przemieszcza się jedynie na wózku lub jest nim wożony, ale przebywa poza wózkiem większość dnia, zachowuje wiele czynności samoobsługowych, zachowana sprawność kończyn górnych.
W jaki sposób Pan/Pani porusza się? *
Required
Jakie były pierwsze objawy choroby? (Można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) *
Required
Czy zauważa Pan/Pani u siebie problem z mówieniem? Jeśli tak to jakie? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
Czy występuje u Pana/Pani któryś z następujących objawów? Zaznacz które (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) *
Required
Czy występują u Pana/Pani zaburzenia czucia? (Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
Czy występują u Pana/Pani problemy z koordynacją ruchową? Proszę zaznaczyć które (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź). *
Required
Czy zauważa Pan/Pani u siebie zaburzenia uwagi, pamięci lub funkcji wykonawczych? Które z wymienionych ?(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
Jak ocenił/a by Pan/Pani swój aktualny stan zdrowia w skali od 0 do 10, gdzie 0 to bardzo zły a 10 to bardzo dobry? Proszę zaznaczyć właściwą wartość. *
Jak ocenił/a by Pan/Pani swój stan zdrowia rok temu w skali od 0 do 10, gdzie 0 to bardzo zły a 10 to bardzo dobry? Proszę zaznaczyć właściwą wartość. *
Z jakich form leczenia obecnie Pan/Pani korzysta? (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) *
Required
Które z poniższych zdań dotyczy według Pana/Pani terapii zajęciowej? (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)
tak
Terapia zajęciowa prowadzi do usprawniania osób poprzez zaangażowanie w zajęcia.
Terapia zajęciowa jest innym określeniem fizjoterapii.
Terapia zajęciowa polega na polepszeniu sprawności poprzez arteterapię.
Terapia zajęciowa pomaga w dostosowaniu otoczenia, przedmiotów w celu uzyskania jak najlepszego funkcjonowania w życiu codziennym.
Terapia zajęciowa posiada szeroki zakres interwencji, pomaga w różnorodnych obszarach
Jakie formy terapii zajęciowej były wykorzystywane w czasie rehabilitacji? (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) *
Required
W jakich miejscach rehabilitacji spotkał/a się Pan/Pani z terapią zajęciową? (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) *
Required
Jak często stosowana jest w Pana/Pani rehabilitacji terapia zajęciowa w przebiegu choroby przez ostatni rok? *
W jaki sposób poruszał/a się Pan/Pani rok temu? *
Proszę o ocenienie poniższych obszarów czy poprawiły się po wykorzystaniu terapii zajęciowej w rehabilitacji? Zaznacz tak, nie lub nie wiem - przy odpowiednich obszarach. *
Tak
Nie
Nie wiem
Pamięć
Zdolności ruchowe
Chód i równowaga
Napięcie mięśniowe
Koncentracja i uwaga
Planowanie czynności
Higiena osobista
Ubieranie się
Przygotowywanie posiłków
Inne jakie? ( określ w tabeli, odpowiedź napisz w miejscu wyznaczonym poniżej)
Tu odpowiedź do "inne" w poprzedniej tabeli
Proszę ocenić wykonanie poniższych czynności w skali od 0-10, gdzie 0 oznacza, że nie jest Pan/Pani zdolna do wykonywania czynności, a 10 oznacza bezproblemowe wykonanie czynności. *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Higiena osobista
Ubieranie się
Poruszania się
Zajęcia w czasie wolnym
Przygotowywanie posiłków
Sprzątanie
Pisanie
Obsługa telefonu/komputera
Proszę ocenienie wykonanie poniższych czynności rok temu w skali od 0-10 gdzie 0 oznacza, że nie jest Pan/Pani zdolna do wykonywania czynności a 10 oznacza bezproblemowe wykonanie czynności. *
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Higiena osobista
Ubieranie się
Poruszanie się
Zajęcia w czasie wolnym
Przygotowywanie posiłków
Sprzątanie
Pisanie
Obsługa telefonu/komputera
Proszę określić występowanie bólu przy czynnościach wypisanych w tabeli. Przy każdym obszarze proszę określić nasilenie bólu w skali od 0 do 10 gdzie 0 to zupełny brak bólu a 10 to największy ból.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Higiena osobista
Ubieranie się
Poruszanie się
Zajęcia w czasie wolnym
Przygotowywanie posiłków
Sprzątanie
Pisanie
Obsługa telefonu/komputera
Proszę określić występowanie rok temu bólu przy czynnościach wypisanych w tabeli. Przy każdym obszarze proszę określić nasilenie bólu w skali od 0 do 10 gdzie 0 to zupełny brak bólu a 10 to największy ból.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Higiena osobista
Ubieranie się
Poruszanie się
Zajęcia w wolnym czasie
Przygotowywanie posiłków
Sprzątanie
Pisanie
Obsługa telefonu/komputera
Proszę określić występowanie zmęczenia u Pana/Pani w skali 0 do 10 gdzie 0 to zupełny brak zmęczenia a 10 to największe zmęczenie jakie można odczuć.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms