FORMULARZ REJESTRACYJNY

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

KONFERENCJA - VI ANDRZEJKI STOMATOLOGICZNE 2019

Email *

Imię *

Nazwisko *

Uczestnik *

lekarz dentysta

lekarz

osoba towarzysząca

Tytuł naukowy

dr n. med.

dr hab n. med.

prof. dr hab n. med.

Clear selection

Numer Prawa Wykonywania Zawodu *

Rok ukończenia studiów *

Członek Śląskiej Izby Lekarskiej *

Tak

Nie

Telefon kontaktowy *

Opłaty

Wybieram opcję *

udział w całej konferencji

udział w sesjach naukowych, obiad 29, 30 listopada

Uwagi, sugestie dotyczące zakwaterowania (z kim w pokoju)

Uwagi dotyczące kolacji bankietowej (z kim przy stole)

Dane do faktury *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Śląską Izbę Lekarską z siedzibą w Katowicach ul. Grażyńskiego 49a, 40-126 Katowice, moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym na Konferencję VI Andrzejki Stomatologiczne w celu dokonania zgłoszenia, rezerwacji miejsc i udostępnienia na identyfikatorze, listach obecności oraz na zaświadczeniach z punktami edukacyjnymi. *

tak

Required

Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną Konferencji VI Andrzejki Stomatologiczne *

tak

Required

Akceptuję warunki uczestnictwa w VI ANDRZEJKACH STOMATOLOGICZNYCH 2019. *

tak

Required

Wpłaty prosimy dokonywać na poniższe konto z dopiskiem AS 2019: 50 1020 2313 0000 3102 0553 7933

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Śląska Izba Lekarska. Report Abuse

Forms