노틀담 복지관(아동발달팀) 개별 치료 및 교육 접수
2021.03.15(월)~2021.04.07(수) 12:00시 까지_(time stamp 기준으로 마감되오니, 시간 유의해주시기 바랍니다.)
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*접수형태
-초기 접수: 복지관 이용이 처음이신 분(바우처 제외)/재접수 : 복지관을 현재 이용중이 시거나, 이용한 적이 있으신 분.
1. 접수 선택 *
2. 아동명 *
3. 성별 *
4. 생년월일(ex. 2010.01.02) *
5. 주소지(ex. 인천시, 계양구, 임학동) *
6. 전화번호(ex. 010-xxxx-xxxx) *
7. 장애 진단명(ex. 언어장애 3급, 미진단 등) *
8. 치료 및 교육 선택(서비스 욕구)-아래  4가지 중에서 우선순위 2가지만 선택하시길 바랍니다. *
물리치료
작업치료(감각통합)
언어치료
개별교육
선택1
선택2
*기본 개인정보 수집 관련 안내
기본정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소  / 이용목적 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용안내 소식 및 고지사항 전달 등을 위한 의사소통 경로의 확보 등
9. 기본 개인정보 수집 동의 *
이용자 정보 수집에 동의 성명(보호자 성함)
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