JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Testování na genetická rizika vzniku trombózy ZDARMA
Před vyšetřením prosím hodinu před odběrem nejezte, nepijte a nekuřte. Děkujeme
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno a příjmení
*
Your answer
Rodné číslo
(cizí státní příslušníci uvedou číslo pojištěnce z kartičky VZP)
*
Your answer
Zdravotní pojišťovna
*
Your answer
Město (obec), ulice, č.p., PSČ
*
Your answer
Telefon
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Výška a hmotnost
*
Your answer
Užíváte/plánujete užívat hormonální antikoncepci?
*
ANO
NE
Berete aktuálně nějaké léky ? Pokud ano, jaké:
*
Your answer
Kouříte cigarety?
*
ANO
NE
Pokud ano, kolik kusů/den
Your answer
Prodělané operace
*
Your answer
Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině nádorová onemocnění?
(u kterého člena rodiny, kterého orgánu, v kolika letech)
*
Your answer
Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině následující onemocnění? - Vyberte jednu nebo více odpovědí.
*
infarkty
cévní mozkové příhody
krevní sraženiny
plicní embolie
nic z výše uvedeného
Required
Pokud jste u předchozí odpovědi zaškrtli některé z uvedených onemocnění, napište u kterého to bylo člena rodiny a v kolika letech.
Your answer
Prodělala jste dva a více spontánních potratů? Vyplní jen ženy, u mužů vyplnit nerelevantní
*
Your answer
Vyskytla se u Vás v těhotenství preeklampsie, došlo k předčasnému porodu, infarktům placenty, případně k růstové retardaci plodu? Vyplní jen ženy, u mužů vyplnit nerelevantní.
*
Your answer
Podmínky GDPR
*
Při pokračování v registraci souhlasíte a potvrzujete, že jste se seznámil/a s podmínkami GDPR.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
