Coronavirus/COVID-19 Evaluación
El día de su cita, complete la evaluación debajo. Familias con más de una cita deben completar un formulario por cada paciente. *Cuando llegue, regístrese en la recepción.*
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Nombre del paciente *
Fecha de nacimiento *
MM
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¿Ha habido algún cambio en el historial médico o dental del paciente desde la última vez que fue atendido en nuestra oficina? *
Si es así, por favor explique:
¿Usted, su hijo, otras personas que lo acompañan a la cita de hoy u otros conocidos recientes han dado positivo o se les ha diagnosticado COVID-19? *
Si es así, por favor explique:
¿Usted, su hijo, otros que lo acompañan a la cita de hoy u otros conocidos cercanos tienen... *
No
…fiebre? (más de 99,6 grados Fahrenheit)
…tos?
…falta de aire y/o problemas para respirar?
...dolor persistente, presión u opresión en el pecho?
No podemos permitir que nadie con signos o síntomas de COVID-19 entre en la oficina. Llámenos a 320-255-1111 si alguna de las respeustas precedentes es 'sí.'
Consentimiento para el Tratamiento
Nuestro objetivo es proporcionar un ambiente seguro para nuestros pacientes y personal, y avanzar en la seguridad de nuestra comunidad local. Este documento proporciona información que le pedimos que reconozca y entienda con respecto al virus COVID-19.

El virus COVID-19 es una enfermedad grave y altamente contagiosa. La Organización Mundial de la Salud la ha clasificado como una pandemia. Usted podría contraer el COVID-19 de una variedad de fuentes. Nuestro consultorio quiere asegurarse de que usted sea consciente de los riesgos adicionales de contraer COVID-19 asociados con la atención dental.

El virus COVID-19 tiene un largo período de incubación. Usted o sus proveedores de atención médica pueden tener el virus y no mostrar síntomas y aun así ser altamente contagiosos. Determinar quién está infectado por COVID-19 es difícil y complicado debido a la limitada disponibilidad de pruebas para el virus. Debido a la frecuencia y el momento de las visitas de otros pacientes dentales, las características del virus y las características de los procedimientos dentales, existe un elevado riesgo de que contraiga el virus simplemente por estar en un consultorio dental.

Los procedimientos dentales crean un rocío de agua que es una de las formas en que se propaga la enfermedad. La naturaleza ultra fina del spray de agua puede permanecer en el aire durante mucho tiempo, permitiendo la transmisión del virus COVID-19 a los que están cerca.

No se puede usar una máscara protectora sobre la boca para prevenir la infección durante el tratamiento, ya que los proveedores de atención médica necesitan tener acceso a la boca para prestar atención. Esto lo deja vulnerable a la transmisión del COVID-19 mientras recibe tratamiento dental.

Reconozco que estoy legalmente capacitado para responder por el paciente y que mis respuestas son exactas a mi leal saber y entender. Confirmo que he leído el aviso anterior y que entiendo y acepto que hay un mayor riesgo de contraer el virus COVID-19 en el consultorio dental o con un tratamiento dental. Confirmo además que entiendo y acepto el riesgo adicional de contraer el COVID-19 por el contacto en esta oficina. También reconozco que podría contraer el virus COVID-19 desde fuera de esta oficina y sin relación con mi visita aquí. *
Nombre de la persona que completa este formulario
Si los padres tienen preguntas para los doctores, escríbenlas aquí:
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