JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
支援金申込み・エンドロール名前掲載連絡
映画「彼は早稲田で死んだ」(課題)支援金の申込みフォームです。
支援金チラシ・郵便振替用紙(赤色)郵送希望や、エンドロールへの名前掲載の連絡にご利用ください
直接振込んでいただく場合などは、このフォームに入力しなくとも大丈夫です。
製作委員会[スコブル工房・ポット出版]
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
郵便番号/住所
*
映画パンフレット・前売券の郵送、郵便振替用紙(赤色)の郵送ために必要です。必ず郵便番号もお書きください。
Your answer
電話番号
任意です。
Your answer
名前記載について
*
任意です。3口以上支援いただいた場合は本編エンドロールの名前記載します。記載希望の有無を記入してください
記載しない
記載する(本名)
記載する(ペンネーム・下記「その他」も選択の上記入ください)
Other:
Required
チラシ・郵便振替用紙(赤色)希望
チラシ・郵便振替の郵送を希望の方は、枚数(周りの方に配っていただけるとたすかります)などをお書きください
Your answer
ご意見ご要望
ご意見がありましたらお書きください。お書きいただいたメッセージは、名前を伏せて掲載させてもることがありますのであらかじめご了承ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 株式会社スタジオ・ポット.
Does this form look suspicious?
Report
Forms