영등포구 중장년 1인가구 행복한 밥상 2기·3기 (혼성반) 신청서
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1. 성명 *
2. 성별
 *
3. 생년월일 (1959년생~1984년생)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
4. 연락처 (예 : 000-0000-0000)
 *
5. 거주지 (예 : 서울시 00구)
* 영등포구 주민 또는 영등포구 재직자, 생활권자만 가능
 *
6. 직장소재지 (예 : 서울시 00구)
미해당일 경우, '해당없음' 작성
 *
7.   2기, 3기 어떤 기수에 신청하시겠습니까? *
8. 만성질환 유무
 *
9. 기존 행복한 밥상 참여 여부
 *
10. 신청경로
 *
[고유식별정보] 
본인은 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 3조(개인정보보호)에 따라 사업 진행에 필요한 개인정보 수집, 및 활용 하는 것에 동의합니다.
    - 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 가구형태, 주소 등
 *
[프로그램 참여 관련]
 1. 본인은 프로그램의 모든 과정에 성실히 참여하는 것에 동의합니다.
 2. 기관은 참여주민이 다른 참여주민 및 직원의 기본적인 인권, 상호존중에 위배되는 행동, 활동을 방해하는 행동을 할 경우 참여를 제한할 수 있습니다.
 3. 본인은 활동 참여 중 발생할 수 있는 각종 안전사고 예방을 위해 기관과 함께 노력하며, 본인의 과실로 인한 기물파손 등의 사고 발생 시 그에 대한 책임을 감수합니다. 
 *
*1인가구 확인을 위한 등본와 재직증명서 관련 서류를 메일로 보내주세요.  (메일 주소 : ydp5060@naver.com)
 *
*유의사항*
- 참여 신청 후 사전 고지 없이 불참 시, 본 프로그램 및 향후 1인가구 사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 
- 접수가 완료되면, 문자를 드릴 예정입니다. 조금 기다려주세요. 
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