Formulaire de transmission d’informations seulement pour l'Action collective Zéro Gravité

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ATTENTION : Ce formulaire n’est pas un formulaire de réclamation. Les renseignements qu’il contient nous sont transmis à titre informatif seulement.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom et Prénom

Date de naissance

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Adresse postale

Téléphone

Courriel

INFORMATIONS RELATIVES À L'ACTION COLLECTIVE

1. À quelle succursale des Cliniques Zéro Gravité avez-vous reçu vos traitements?

Montréal — 255, boulevard Crémaxie Est, bureau 040

Laval — 3080, boulevard Le Carrefour, bureau 602

Brossard — 4255, boulevard Lapinière, bureau 210

Québec — 2800, avenue Saint-Jean-Baptiste, bureau 255

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2. Quel est le nom du chiropraticien qui vous a prodigué des soins?

3. À quelle date avez-vous commencé vos traitements?

YYYY

4. À quelle date avez-vous terminé vos traitements?

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5. Combien de traitements avez-vous reçus?

6. Combien avez-vous payé pour vos traitements à l'époque? (Arrondir au dollar près)

7. Combien avez-vous dépensé au total, incluant les intérêts sur les prêts que vous avez contractés pour payer vos traitements? (Arrondir au dollar près)

8. Votre condition s'est-elle aggravée suite à vos traitements? Si oui, précisez.

9. Écrivez toute information additionnelle que vous jugez pertinente.

Je comprends que ce formulaire est envoyé à Ménard, Martin avocats à titre strictement informatif et pour des fins statistiques et qu’il ne s’agit pas d’un formulaire de réclamation;

Je comprends que le fait de compléter ce formulaire ne me dispense pas de l’obligation de formuler une réclamation si l’action collective devait être accueillie ou si un règlement devait intervenir;

Je comprends que ce formulaire est envoyé à Ménard, Martin avocats à titre strictement informatif et pour des fins statistiques seulement. Il ne s'agit pas d’un formulaire de réclamation et je comprends qu'aucune forme de relation juridique n'est établie entre Ménard, Martin avocats et moi.

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