JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pöntun á rúðuskiptum eftir rúðutjón
Nauðsynlegt er að fylla út eftirtalin atriði svo hægt sé að undirbúa rúðuskiptin, við munum sjá um samskipti við þitt tryggingafélag
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Fastanúmer bifreiðar:
*
Your answer
Hjá hvaða tryggingafélagi ertu tryggður? Athugið að tjónþoli greiðir eigin áhættu samkvæmt skilmálum tryggingafélags.
*
Sjóvá
Vís
Vörður
TM
Hvaða rúða er skemmd?
*
Framrúða
Afturrúða
Other:
Hvar gerðist tjónið?
*
Vinsamlegast tilgreinið staðsetningu þar sem rúðan skemmdist: sem dæmi "á þjóðvegi 1 á Holtavörðuheiði leið suður"
Your answer
Hvenær gerðist tjónið
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hver var orsakavaldurinn?
*
Steinkast
Innbrot
Annað:
Required
Tilgreindu orsakavald ef þú hakaðir við í Annað hér fyrir ofan
Your answer
Sími:
*
Your answer
Netfang:
*
Your answer
Eigandi bifreiðar:
*
Your answer
Kennitala eiganda:
*
Your answer
Heimilisfang:
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
