建德國小寒假旅遊接觸史調查(三年級)
懇請家長協助填寫以下資料,以維護全校師生健康
因應中國新型冠狀病毒,依教育部指示:由中港澳入境之學生,請於入境(含轉機)後起14日內在家休息,避免到校上課。

寒假期間, 麻煩家長指導孩子,持續進行自我健康管理及防疫工作,落實二不二要【儘量不到人多的 密閉場所、不出入醫院,到上述地方務必要戴口罩、要勤洗手】,以確保身體健康。
請大家為防疫工作與自我健康一起努力!

※依中央及基隆市政府頒訂之校園防疫相關規定,視疫情防護狀況,適時進行校園 門禁管理(含進入校園量測體溫)。相關防疫訊息,請參考衛生福利部疾病管制網 站。https://www.cdc.gov.tw/查詢或撥打 1922 洽詢。
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三年級班級號碼(301...) *
座號 *
姓名 *
1. 「學生本人」是否在寒假由中港澳地區(含轉機)入境台灣?                                                                                                 是 (請繼續回答第2、3題)   否 (請由第4題作答) *
2. 入境台灣日期(YYYY/MM/DD)    
3. 學生是否有不適症狀?
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4. 是否有「家人」在寒假期間由中、港、澳入境?         是 (請繼續回答第5題)   否 (請由第6題回答)
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5. 家人入境台灣日期(YYYY/MM/DD)
6. 學生是否接觸確診病人?     是 (請務必回答第7題)   否 (請跳過第7題)
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7. 與確診病人接觸日期是哪一天?(YYYY/MM/DD)
8. 連絡電話(若前面有任意一題勾選「是」,請填寫)
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