[小慢2019.11.2家族会]お申込みフォーム
2019年11月2日（土）に実施する腎疾患のお子さまの家族会・勉強会お申込みフォームです。人数把握のため、事前にお申込いただきますようお願いします。お誘いあわせのうえお申込み下さい。申込〆切：11月1日（金）
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※市区町村までで結構です。
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※保護者等連絡先となる方
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交流会に参加される方全員について、　1)お名前　2)小慢受給者証をお持ちのお子様とのご関係（父親、本人など）　の2点をお知らせください。
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疾病名 *
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