Voloshky School Registration - Second Semester Virtual Classes January-June 2021

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Please fill out a form for each child. Students must be 4 years old by 10/31/2020 to register.

Будь ласка, заповніть форму для кожної дитини. Cтуденти повинні бути 4 перед 10/31/2020 щоб зареєструватися.

Email *

Student's First Name *

Ім'я учня

Student's Last Name *

Прізвище учня

Student's Birthday *

День народження учня

YYYY

Student's Age *

Вік учня

Home Street Address *

Домашня Адреса

City *

Mісто

State *

Штат

Zip Code *

поштовий індекс

Home Phone Number (XXX) XXX-XXXX *

Домашній телефон (XXX) XXX-XXXX

Mother's Name/ First Guardian Name *

Ім'я матері/ перший опікун

Mother's Cell Phone Number/ First Guardian Cell Phone Number(XXX) XXX-XXXX *

Номер мобільного телефону матері/ перший опікун (XXX) XXX-XXXX

Father's Name/ Second Guardian Name *

Ім'я батька/ другий опікун

Father's Cell Phone Number/ Second Guardian Cell Phone Number (XXX) XXX-XXXX *

Номер мобільного телефону батька/ другий опікун (XXX) XXX-XXXX

Father's Email Address / Second Guardian Email Address- If no email write "none" *

Адреса електронної пошти батька / другий опікун - якщо у вас немає електронної пошти, напишіть "none"

Emergency Contact Name - Other than parents *

Kонтакт, крім батьків у разі випадку

Emergency contact phone number *

Hомер телефону крім батьків у випадку

Emergency Contact Relationship *

Зв'язок контакту

Please list any of your child's allergies/chronic health concerns: *

Будь ласка, опишіть будь-який алергії / хронічних проблем зі здоров'ям вашої дитини

I understand that I am registering my child (pre-level through level 5) for classes from January-June 2021 which will be held virtually online on Monday night *

Yes, I understand

Required

Liability Release: By checking this box I release Voloshky School from Liability for injuries to the person or property of the student which may occur while participating in the activities of the Voloshky School. I further agree to indemnify Voloshky School in the event any claims are asserted against arising from the student's participation in the activities of the Voloshky School. *

Про звільнення від відповідальності: Встановивши цей прапорець я випускаю школи Волошок від відповідальності за заподіяння шкоди особистості або майну студента, які можуть виникнути під час участі в діяльності школи Волошок. Я також згоден відшкодувати школу Волошок у разі будь-які претензії заявлені проти виникаючих утворюють участь студента у діяльності школи Волошок.

I Agree

Required

I have read and understood the statements in the "Statement of Responsibility" and agree to fulfill the necessary responsibilities throughout the school year. http://www.voloshkyschool.com/statement-of-responsibilities.html *

Я прочитав і зрозумів заяви в «відомостях про відповідальність" і я згоден виконувати необхідні обов'язки в цьому навчальному році. http://www.voloshkyschool.com/statement-of-responsibilities.html http://www.voloshkyschool.com/safety-guidelines-and-requirements.html

I Agree

I hereby consent to the use of photographs/video taken during the course of the Voloshky School year for publicity, promotional and/or educational purposes (including publications, presentation or broadcast via newspaper, internet, social media, or other media sources). I understand this permission signifies that photographic or video recordings of my child (student) may be electronically displayed via the Internet or in the public promotional setting. I do this with full knowledge and consent and waive all claims for compensation for use, or for damages. There is no time limit on the validity of this release nor is there any geographic limitation on where these materials may be distributed. *

I Agree

Name of person filling out this form *

Ім'я особи хто заповнює цю форму

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms