JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
احتمال ابتلا به کرونا
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
جنسیت شما
*
زن
مرد
سن شما
*
Your answer
سن همسر شما
*
Your answer
استان محل زندگی
*
Choose
* خارج از ایران
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمهال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهکیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
کدام بیماری‌های زیر را دارید؟
*
دیابت نوع ۱
دیابت نوع ۲
بیماری‌های قلب و عروق
فشار بالای خون مزمن
بیماری‌های خودایمنی (رماتیسم، ام‌اس، ...)
سرطان
عفونت‌های مزمن (HIV, HPV, HBV, HCV, TB برای مثال)
بیماری‌های مزمن کلیوی یا ریوی (شامل آسم)
هیچکدام از موارد بالا
Required
همسر شما کدام بیماری‌های زیر را دارند؟
*
دیابت نوع ۱
دیابت نوع ۲
بیماری‌های قلب و عروق
فشار بالای خون مزمن
بیماری‌های خودایمنی (رماتیسم، ام‌اس، ...)
سرطان
عفونت‌های مزمن (HIV, HPV, HBV, HCV, TB برای مثال)
بیماری‌های مزمن کلیوی یا ریوی (شامل آسم)
هیچکدام از موارد بالا
Required
عده‌ای از افراد نسبت به ویروس کووید-۱۹ مقاوم هستند یا علائم بسیار خفیفی دارند. ممکن است شما دچار ویروس کرونا شده باشید یا نشده باشید. مستقل از این، در ۳۰ روز گذشته چه شدتی از علائم را تجربه کرده‌اید؟
*
نداشتم
ناچیز
کم
زیاد
تب
سنگینی سینه
سرفه خشک
ضعف و خستگی
گلودرد
اسهال
ضعف حس بویایی
نداشتم
ناچیز
کم
زیاد
تب
سنگینی سینه
سرفه خشک
ضعف و خستگی
گلودرد
اسهال
ضعف حس بویایی
همسر شما در ۳۰ روز گذشته چه شدتی از علائم را تجربه کرده‌اند؟ لزومی ندارد حتما بیماری کرونا بوده باشد.
*
نداشتند
ناچیز
کم
زیاد
تب
سنگینی سینه
سرفه خشک
ضعف و خستگی
گلودرد
اسهال
ضعف حس بویایی
نداشتند
ناچیز
کم
زیاد
تب
سنگینی سینه
سرفه خشک
ضعف و خستگی
گلودرد
اسهال
ضعف حس بویایی
بین شما و همسرتان، کدامیک زودتر علائم نشان دادید؟
*
هر دو در یک روز علائم نشان دادیم.
اول خودم علائم داشتم، سپس همسرم علائم نشان دادند.
اول همسرم علائم داشتند، سپس خودم علائم نشان دادم.
فقط خودم علائم داشتم.
فقط همسرم علائم داشتند.
هیچکدام علائم نداشتیم.
بین شروع علائم شما و همسرتان چند روز فاصله بود؟ اگر یکی از شما یا هیچکدام علائم نداشتید، لطفا این سوال را پاسخ ندهید.
Your answer
آیا در بازه‌ای که علائم داشتید آزمایش کرونا داده‌اید؟
*
خیر
آزمایش ویروس دادم و جواب آن منفی - بود.
آزمایش ویروس دادم و جواب آن مثبت + بود.
آزمایش سی تی اسکن دادم و منفی - بود
آزمایش سی تی اسکن دادم و مثبت + بود
Required
آیا همسر شما تست کرونا داده‌اند؟
*
خیر
آزمایش ویروس دادند و جواب آن منفی - بود.
آزمایش ویروس دادند و جواب آن مثبت + بود.
آزمایش ویروس ندادند. اما تست سی تی اسکن دادند و منفی - بود
آزمایش ویروس ندادند. اما تست سی تی اسکن دادند و مثبت + بود
Required
اگر علائمی مشاهده کردید و برطرف شدند، چند روز از روز اول تا آخر علائم طول کشید؟ (لطفا تعداد روز را وارد کنید و سعی کنید پاسخ دقیق بدهید. لزومی ندارد که حتما بیماری کرونا بوده باشد.) اگر علائمی نداشتید یا علائم هنوز برطرف نشده است، لطفا پاسخ ندهید.
Your answer
اگر همسر شما علائمی مشاهده کردند و برطرف شدند، چند روز از روز اول تا آخر علائم طول کشید؟ (لطفا تعداد روز را وارد کنید و سعی کنید پاسخ دقیق بدهید. لزومی ندارد که حتما بیماری کرونا بوده باشد.) اگر علائمی نداشتند یا علائم داشتند و هنوز بر طرف نشده است، لطفا پاسخ ندهید.
Your answer
آیا در طی ۳۰ روز گذشته شما یا همسرتان جایی رفته‌اید یا با کسی ارتباط داشته‌اید که احتمال داشته باشد علائم شما مربوط به کرونا باشد؟ برای مثال در فضاهای شلوغ؟
*
ممکن است در معرض بوده باشیم و علائم ما مربوط به کرونا باشد
ارتباطی نداشتیم که ممکن باشد علائم مربوط به کرونا باشد
اصلا هیچکدام از ما علائمی نداشتیم
آیا شما و همسر شما در این مدت از یکدیگر ایزوله بوده‌اید که ویروس بین شما منتقل نشود؟
*
خیر، ویروس می‌توانسته بین ما منتقل شود
بله، ایزوله بوده‌ایم
در صورتی که علاقه‌مند هستید که نتیجه‌ی این تحقیق برای شما ارسال شود، می‌توانید یک آدرس ایمیل ارائه کنید. در صورتی که نگران ردیابی اطلاعاتتان هستید، می‌توانید یک ایمیل دیگر وارد کنید یا اصلا ایمیلی وارد نکنید.
Your answer
اگر نکته‌ای دارید می‌توانید اینجا با ما در میان بگذارید.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
