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KODACHI(コダチ)体験＆見学申込フォーム
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児童発達支援施設に通っている
放課後等デイサービスに通っている
療育センターに通っている
療育施設の利用はしていない
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連絡方法のご希望
Eメール
電話
どちらでもOK
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ご住所
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診断名
診断なし
LD（限局性学習症）
ADHD（注意欠如・多動症）
ASD（自閉症スペクトラム）
知的
身体
Other:
生活面、学習面等でのお困りごと
（例：言葉の遅れ、コミュニケーション、落ち着きがない、目が合わない、など）
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ご質問や上記以外の共有事項などございましたらご記入ください。
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KODACHIを知った媒体
パンフレット
KODACHIのホームページ
リタリコ発達ナビ
学校、相談支援などからのご紹介
友人、知人からのご紹介
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