PSYNAM - Collecte des coordonnées bancaires pour les coanimations de séances de groupe
Ce GoogleForm est à compléter une seule fois par coanimateur. 

La première page est à compléter avec les coordonnées du psychologue qui encode sur la plateforme de facturation.

Si vous coanimez un groupe avec un deuxième psychologue conventionné PSYNAM, il convient de compléter ce GoogleForm en l'indiquant.

Avant de commencer les groupes :
Pour les coanimateurs de groupe salariés ou experts du vécu, assurez-vous qu'ils ont bien été validés par les réseaux et qu'une convention "autre prestataire" a bien été complétée, signée et transmise.

Les réponses reçues seront envoyées à notre hôpital de facturation CNP St-Martin qui se chargera d’effectuer le versement des montants. Ces données ne seront en aucun cas transmises à un tiers.

𝗤𝘂𝗲𝘀𝘁𝗶𝗼𝗻𝘀 𝗽𝗼𝘀𝗲́𝗲𝘀 𝘀𝘂𝗿 𝗹𝗲𝘀 𝘀𝗲́𝗮𝗻𝗰𝗲𝘀 𝗱𝗲 𝗴𝗿𝗼𝘂𝗽𝗲

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Email *
Identifiez-vous en tant que psychologue conventionné/e qui encode sur la plateforme de facturation :
Quels sont vos nom, prénom, numéro de téléphone ?
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Quel est votre numéro INAMI en tant que psychologue conventionné/e ? *
Dans quel réseau souhaitez-vous inscrire votre groupe ? *
Quel est le statut du co-animateur de groupe ? *
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