QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA
Olá! Tudo bem?

Que bom que você decidiu dar esse importante passo na sua vida. Agora é essencial que você responda TODAS AS QUESTÕES a seguir com muita sinceridade. Cada questão vai me permitir te conhecer um pouquinho mais.

Mas antes de iniciar, preciso te contar como vai funcionar esse Programa Nutricional. Este programa foi criado para te levar a um outro nível de resultados.

Por isso preciso conhecer a tua rotina, os teus hábitos, tudo que já deu certo e tudo que já deu errado com relação a sua alimentação.
 
Também será essencial conhecer o teu histórico médico e qualquer complicação de saúde que possa ter ocorrido.

Para você alcançar o seu objetivo é importante estar disposto e comprometido com a mudança e eu irei me dedicar ao máximo em buscar as melhoras estratégias e acompanhar você durante todo o processo.

Seja bem vindo(a) e aproveite para me seguir no Instagram: @nutrijoseane

Vamos lá!? :)

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Email *
Neste momento eu te faço uma pergunta:  Você realmente quer que o seu problema seja resolvido? *
Required
Que ótimo que você deu o próximo passo para resolver o que está te impedindo de alcançar o seu máximo potencial!  Eu sei que posso te ajudar nessa jornada. Então vamos começar.                                                   Escreva o seu NOME COMPLETO: *
Idade *
Data de nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefone / WhatsApp (com DDD) *
E-mail para contato: *
Profissão / Ocupação: *
Motivo principal da consulta: *
Preciso que você me informe, de 1 a 5, o quanto você está disposto(a) a iniciar esse Programa Nutricional: *
Me conta: o que você espera deste Programa Nutricional? Qual a sua Expectativa? *
Agora me conta, você já fez acompanhamento nutricional antes? *
Se você já fez acompanhamento nutricional, como foi a sua experiência? *
Se você já fez acompanhamento nutricional antes, quais foram as suas dificuldades? *
Quandofoi a última vez que você fez um checkup de saúde completo?  *
Possui exames de sangue e/ou urina nos últimos 6 meses? *
Você é fumante? *
Você já teve ou tem alguma doença? Assinale uma ou mais alternativas: *
Required
Toma algum MEDICAMENTO CONTÍNUO? Se sim, escreva o nome e a dose: *
Você toma algum dos medicamentos a seguir? *
Required
Uso de antibióticos: *
Toma algum SUPLEMENTO alimentar como POLIVITAMÍNICO, ômega-3, Vitamina D, whey protein, probióticos, fitoterápicos ou outro? Se sim, escreva o NOME e a MARCA (fabricante): *
Você alterou a sua rotina recentemente? Ex.: Relacionamento, trabalho, alimentação, endereço etc. *
Se você alterou a sua rotina, me conte um pouco sobre essa mudança: *
Atualmente você faz exercícios físicos? *
Se sim, há quanto tempo? *
Se sim, quais exercícios físicos? *
Required
• Assinale quais dos sintomas a seguir você possui: *
Required
Sobre os hábitos intestinais. Você vai ao banheiro pelo menos 1 vez ao dia? *
• Assinale a seguir quais dos sintomas GASTROINTESTINAIS você possui: *
Required
Você possui alguma alergia ou intolerância alimentar? *
Required
Você dorme bem à noite? *
Quais são os alimentos “indispensáveis”, que você ama comer? *
Quais são os alimentos que você não gosta de comer? *
• Assinale as alternativas que você se identifica: *
Required
Quais são as coisas boas em seus hábitos alimentares? *
Quais destes alimentos você come com mais frequência? *
Required
Você tem o hábito de comer legumes e verduras? *
Você tem o hábito de comer frutas? *
Como é seu consumo de água por dia? *
Qual horário você come mais ou tem mais fome? *
Quem cozinha na sua casa? *
O que você comeu ontem no café da manhã: *
O que você comeu ontem no lanche da manhã: *
O que você comeu ontem no almoço: *
O que você comeu ontem no lanche da tarde: *
O que você comeu ontem no jantar: *
O que você comeu ontem na ceia: *
Nos últimos 6 meses você vem emagrecendo, engordando ou mantendo? *
Se eu te falar que você é livre pra comer o que quiser sem culpa, você fica preocupado(a) ou receoso(a)? Sente algum medo? Medo de quê? *
Atualmente, qual a área da sua vida é prioridade para você? *
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