1 Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? *
2 As-tu été opéré (e) ? *
3 As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? *
4 As-tu beaucoup maigri ou grossi ? *
5 As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? *
6 As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? *
7 As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? *
8 As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? *
9 As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? *
10 As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? *
11 As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? *
12 As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? *
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Répond par OUI ou NON aux questions suivantes :
13 Te sens-tu très fatigué (e) ? *
14 As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? *
15 Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ? *
16 Te sens-tu triste ou inquiet ? *
17 Pleures-tu plus souvent ? *
18 Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? *
Aujourd'hui
Répond par OUI ou NON aux questions suivantes :
19 Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? *
20 Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? *
21 Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? *
Questions à faire remplir par tes parents
22 Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? *
23 Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? *
24 Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.) *
En cas de réponse positive
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
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