大埔國小學生因應【嚴重特殊傳染性肺炎】調查回報表單
※需要填寫本表單者：

寒假期間，由中港澳入境（含轉機過境）的本校學生，請家長協助詳填此表單。

【重要】敬請詳填下列問題後回傳，若有症狀請儘速撥打防疫專線1922，尋求專業協助並依指示就醫。
*必填
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班級 *
座號 *
學生姓名 *
性別 *
連絡電話(請填寫家長手機) *
1.前往中國旅遊之地點(若為過境轉機，請備註轉機地點) *
2.入境臺灣時間 *
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3.自主管理時間(請填寫開始日期)，依規定需於入境隔日開始自我在家監控14天 *
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