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Colegio Quisqueya
Unidad de Orientación y Psicología - Cuestionario para Estudiantes Nuevo Ingreso Nivel Primaria y Secundaria
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Bienvenidos, agradecemos que el siguiente cuestionario sea llenado por padre, madre y/o tutor con la mayor sinceridad, ya que el mismo está encaminado a obtener datos sobre la dinámica Familia-Escuela.
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos:
*
Your answer
Nombres:
*
Your answer
Edad:
*
Your answer
Sexo:
*
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nacionalidad:
*
Your answer
Curso que solicita:
*
Your answer
Religión:
*
Your answer
Dirección:
*
Your answer
Nombre del padre:
*
Your answer
Ocupación:
*
Your answer
Lugar de trabajo:
*
Your answer
Teléfono de casa
*
Your answer
Celular:
*
Your answer
Teléfono de trabajo:
*
Your answer
Religión:
*
Your answer
Correo electrónico:
*
Your answer
Nombre de la Madre:
*
Your answer
Ocupación:
*
Your answer
Lugar de trabajo:
*
Your answer
Teléfono de casa
*
Your answer
Celular:
*
Your answer
Teléfono de trabajo:
*
Your answer
Religión:
*
Your answer
Correo electrónico:
*
Your answer
¿Con quién vive el niño?
*
Padre
Madre
Tutor
Otros
¿En la actualidad los padres se encuentran?
*
Casados
Divorciados
Separados
Otros
¿Quién pasa más tiempo con el niño (a) en casa?
*
Papá
Mamá
Otros
Número de hermanos que viven en el hogar:
*
Your answer
Lugar que ocupa el niño (a) entre sus hermanos:
*
Your answer
Tipo de recompensa usado con el hijo:
*
Your answer
Tipo de corrección o castigo utilizado con su hijo:
*
Your answer
Nacimiento de niño (a):
*
Parto Natural
Cesárea
¿Tuvo alguna complicación con el parto? Indique cual:
*
Your answer
¿Sufre de alguna enfermedad? Favor especificar:
*
Your answer
¿Ha sido operado? Favor especificar:
*
Your answer
Es alérgico A:
*
Your answer
¿Usa algún medicamento? Indicar cual:
*
Your answer
¿Existe alguna información que usted crea nos pueda ayudar?
*
Your answer
Tipo de sangre:
*
Your answer
Nombre del Pediatra y Centro Médico:
*
Your answer
ESCOLARIDAD:
Edad que empezó la escuela:
*
Your answer
¿Ha realizado los estudios en la misma escuela?
*
Sí
No
Centro Educativo de procedencia:
*
Your answer
¿Cuál ha sido el motivo del cambio?
*
Your answer
¿Por qué elige nuestra institución?
*
Your answer
¿Ha repetido algún curso? Favor indicar el grado:
*
Your answer
¿Cuál es la reacción del niño (a) ante la evaluación escolar?
*
Your answer
¿Identifica usted alguna condición de aprendizaje, conductual y/o espiritual en el alumno/a que pudiéramos reforzar?
*
Your answer
Número de horas que le dedica a los estudios en casa:
*
Your answer
Horario:
*
Your answer
Estudia:
*
Solo
Acompañado
Otros
Por favor hacer una breve descripción de la dinámica familiar que desarrolla en el hogar:
*
Your answer
¿Están presentando alguna situación que necesiten apoyo emocional o espiritual en la familia desean nuestro servicio?
*
Your answer
Si tiene otras solicitudes de nuevo ingreso indique para cuales grados
*
Your answer
¿El alumno tiene hermanos en el Centro? Favor indicar el nombre.
*
Your answer
Persona entrevistada:
*
Your answer
Fecha:
*
MM
/
DD
/
YYYY
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