แบบคำขอรับการสนับสนุนน้ำอุปโภค บริโภค

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณากรอกข้อมูลรายละเอียดสภาพปัญหาของท่านตามจริง และครบถ้วนตามที่กำหนด

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า รายละเอียดในการกรอกตามคำร้องนี้เป็นความจริงทุกประการ ทั้งนี้ หากเป็นการให้ข้อมูลเท็จหรือกลั่นแกล้งผู้ใด เป็นเหตุให้เกิดความเสียหาย ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดทั้งทางแพ่งและอาญาตามกฏหมายกำหนด
*

รับรอง

Required

อีเมล

ชื่อ - นามสกุล ผู้ยื่นร้อง
*

ตำแหน่ง
*

กำนัน / ผู้ใหญ่บ้าน

สมาชิกสภา อบต.แม่อ้อ

ผู้อำนวยการ / หัวหน้าหน่วยงานของรัฐ / เจ้าอาวาสวัด

หมู่บ้านที่ท่านพักอาศัย / ทำงานในเขตตำบลแม่อ้อ
*

หมู่ที่ 1 บ้านแม่อ้อใน

หมู่ที่ 2 บ้านแม่อ้อนอก

หมู่ที่ 3 บ้านแม่แก้วใต้

หมู่ที่ 4 บ้านโป่งทะลาย

หมู่ที่ 5 บ้านจำผักกูด

หมู่ที่ 6 บ้านแม่แก้วกลาง

หมู่ที่ 7 บ้านปอเรียง

หมู่ที่ 8 บ้านน้ำล้อมดงชัย

หมู่ที่ 9 บ้านเด่นชัย

หมู่ที่ 10 บ้านแม่แก้วเหนือ

หมู่ที่ 11 บ้านแม่อ้อหลวง

หมู่ที่ 12 บ้านใหม่เจริญ

หมู่ที่ 13 บ้านสันป่าเมา

หมู่ที่ 14 บ้านแม่แก้วรุ่งเรือง

หมู่ที่ 15 บ้านแม่อ้อสันติ

หมู่ที่ 16 บ้านแม่อ้อ

หมู่ที่ 17 บ้านแม่แก้วพัฒนา

หมู่ที่ 18 บ้านทรายทอง

หมู่ที่ 19 บ้านแม่แก้ว

หมู่ที่ 20 บ้านสักชัยทอง

ปัญหาความต้องการน้ำ
*

น้ำสำหรับอุปโภค - บริโภค

น้ำสำหรับทำความสะอาด

สาเหตุที่ต้องการใช้น้ำ
*

น้ำประปาหมู่บ้าน มีไม่เพียงพอ/ปัญหาภัยแล้ง

ระบบประปาหมู่บ้านชำรุด

บ่อน้ำ / แหล่งน้ำมีการปนเปื้อนสารเคมี

ทำความสะอาดถนน/สถานที่ เพื่อสาธารณประโยชน์

ปริมาณของน้ำที่ต้องการ
*

1 เที่ยว จำนวน 5,500 ลิตร

2 เที่ยว จำนวน 11,000 ลิตร

3 เที่ยว จำนวน 16,500 ลิตร

สถานที่ซึ่งต้องการรับสนับสนุนน้ำ
*

วันที่ต้องการ รับการสนับสนุนน้ำ
*

YYYY

ห้วงเวลาที่ต้องการ
*

Time

ผู้ประสานงาน
*

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms