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[R4新入生] 健康観察報告フォーム
3月26日(土)から4月2日(土)まで、毎日、このフォームから健康状態の報告をお願いします。
※毎日送信してください。
※登校日の2日間(入学式当日と翌日のオリエンテーション)は、本フォームに入力してからの登校をお願いします。
※本フォームの回答データは細心の注意を払って取り扱います。
※ワクチン接種状況についての回答は下記URLからお願いします。
https://forms.gle/Tb3g4UuHVnEd7zth7
下記フォームの必要事項を入力し、「送信」ボタンを押してください。
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* Indicates required question
入学学科・コース
*
Choose
鍼灸マッサージ科 午前コース
鍼灸マッサージ科 午後コース
鍼灸科 特修コース
柔道整復科 午前コース
柔道整復科 特修コース
カタカナ氏名
*
全角カタカナで入力してください。(例)クレタケ タロウ
Your answer
①報告日
*
本日の(健康状態を報告する)日付を選択してください。
Choose
3月26日(土)
3月27日(日)
3月28日(月)
3月29日(火)
3月30日(水)
3月31日(木)
4月1日(金) 入学式
4月2日(土) オリエンテーション
②体温
*
本日の体温を選択してください。
Choose
35.5℃以下
35.6℃
35.7℃
35.8℃
35.9℃
36.0℃
36.1℃
36.2℃
36.3℃
36.4℃
36.5℃
36.6℃
36.7℃
36.8℃
36.9℃
37.0℃
37.1℃
37.2℃
37.3℃
37.4℃
37.5℃
37.6℃
37.7℃
37.8℃
37.9℃
38.0℃
38.1℃
38.2℃
38.3℃
38.4℃
38.5℃以上
③健康状態
*
本日の健康状態について、当てはまるものにチェックをつけてください。
(1) 37.1℃以上の発熱がある
(2) 風邪症状(咳・鼻水・咽頭痛・嘔吐・消化器症状など)がある
(3) 強い倦怠感がある
(4) 呼吸苦・息切れがある
(5) 味覚障害・嗅覚障害がある
(6) 症状なし(上記(1)~(5)の症状はない)
Required
④その他・備考
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