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チャンピサージを行う前に
チャンピサージをご利用いただきありがとうございます。 安全に快適な施術を受けていただくために、お体の状態を確認させていただきます。 「はい」の場合は□に印を付けてください。
回答が終わりましたら内容をご確認後、送信ボタンを押してください。
ご回答いただいた内容をふまえて施術いたします。
ご回答頂いた個人情報は施術前のカウンセリング目的以外には使用いたしません。Sumie
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触らないでほしい部位がありましたらチェックを入れてください。
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頭部
顔
耳
首のうしろ
背中(肩甲骨まわり)
腕
手(手を肩に置く動作があります)
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現在マスクの着用、非着用をおまかせしています。ご希望の選択肢をお選びください。
マスク着用(顔への接触を省いてほしい)
マスク非着用(顔の施術を受けられます)
今、発熱や微熱がありますか?
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はい
いいえ
Required
インフルエンザ、急性の感染、胸部の感染、重症の風邪、咳込み、喘息などありますか。
*
はい
いいえ
Required
最近事故にあった、または施術部位に手術あとや傷がありますか。
*
はい
いいえ
Required
てんかん発作やひきつけ、けいれんを起こしたことがありますか?
*
はい
いいえ
Required
重大な病気で急性期にありますか?(がんや心臓の疾患など、抗がん治療中など)
*
はい
いいえ
Required
感染症、皮膚の疾患がありますか?施術部位にそれらの症状がありますか?
*
はい
いいえ
Required
コンタクトレンズをしていますか?
*
はい
いいえ
Required
妊娠中または妊娠の可能性がありますか?
*
はい
いいえ
Required
高血圧で運動やマッサージ等をしないよう医師に言われたことがありますか?
*
はい
いいえ
Required
骨粗鬆症と診断されていますか。薬を飲んでいますか。
*
はい
いいえ
Required
慢性的な疲労感がありますか。
*
はい
いいえ
Required
施術部位に痛みのあるしこりがありますか?
はい
いいえ
糖尿病の治療中ですか。
*
はい
いいえ
Required
刺激にとても敏感ですか。デリケートな体質ですか。
*
はい
いいえ
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以上の内容をセラピストと共有し施術することを承諾します。最後に送信ボタンを1回おしてください。
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いいえ
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