[VNU-HCM] Hỗ trợ tư vấn sức khoẻ F0 cho người học thuộc hệ thống ĐHQG-HCM tại nhà
Trước tình hình dịch bệnh diễn biến phức tạp, việc điều trị y tế tại nhà gặp phải nhiều khó khăn. Nhằm kịp thời kết nối, hỗ trợ các anh/chị học viên, các bạn sinh viên thuộc hệ thống ĐHQG-HCM đến đội ngũ bác sĩ đồng hành, chuyên hỗ trợ thăm khám, hướng dẫn điều trị trực tuyến, Ban Cán sự Đoàn ĐHQG-HCM kính gửi phiếu thông tin này để các anh/chị và các bạn liên hệ trong trường hợp cần thiết.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ tên bệnh nhân *
Số điện thoại bệnh nhân *
Đơn vị *
Khoa/Bộ môn *
Mã số sinh viên/học viên *
Giới tính *
Năm sinh của bệnh nhân *
Tình trạng bệnh nhân *
Ví dụ: Sốt, ho khan, khó thở, tiêu chảy, chỉ số SpO2 từ 88
Cần hỗ trợ oxy khẩn cấp *
Kết quả test Covid-19 *
Địa chỉ *
Số nhà, đường, khu phố, phường/xã
Quận/Huyện/Thành phố *
Tên người liên hệ/người thân *
Số điện thoại người liên hệ/người thân *
Số điện thoại người được cung cấp đảm bảo liên hệ được 24/7 đễ hỗ trợ thăm khám kịp thời cho bệnh nhân
Thông tin thêm của bệnh nhân (nếu có)
Bệnh nền, Ghi chú khác (đã tiêm vắc-xin, đã liên hệ với y tế phường,...)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM. Report Abuse